Références bibliographiques

La douleur dans la chirurgie des varices

Phlébologie 2005 ;58 :69-76
D CRETON, E ALBUISSON, F KOHLER

RESUME

La douleur de la chirurgie des varices essentiellement due aux 30 à 50% d’arrachement du nerf saphène après stripping par télescopage de Babcock a fait la mauvaise réputation de l’intervention. Afin d’étudier la douleur dans la chirurgie des varices nous avons inclus prospectivement 112 patients opérés. Le but a été de mesurer et de corréler la douleur, et la gène vécue, à certains éléments de l’intervention. La douleur et la gène ont été évaluées sur une échelle analogique de 0 à 10. Ces 2 évaluations ont été faites, pour les varices du membre avant l’opération, pour l’anesthésie, l’opération, la première nuit au domicile et pour chaque jour jusqu’au cinquième jour et à 2 mois. Les patients classés 2 dans la classification CEAP étaient la majorité (79.5%). Le score moyen d’invalidité était de 1.43.

Sur l’échelle analogique la douleur moyenne était notée à 3.30 (0-9) et la gène provoquée par les varices à 3.56 (0-10). La douleur de l’anesthésie était notée à 1.88, celle de l’opération à 1.81, celle de la 1ère nuit à 2.71, et décroissait régulièrement jusqu'à 1.12 au 5ème jour. La douleur des membres inférieurs ressentie par les patients avant l’intervention n’était pas corrélée à la douleur anesthésique, opératoire et à toutes celles ressenties après l’opération. Les douleurs de l’anesthésie et de l’opération n’étaient pas non plus corrélées. En désignant le nombre 25 d’index de masse corporelle comme seuil limite de l’obésité aucune des évaluations douloureuses n’étaient corrélées aux patients présentant un excès pondéral. Concernant l’intervention, il n’y avait pas de corrélation entre la douleur et la présence d’une incision inguinale de crossectomie, d’une incision crurale pour ligature de perforante de cuisse, ni entre la douleur et le nombre de segments de membre ou étaient situées les phlébectomies et le nombre de phlébectomies. Par contre il y avait une corrélation entre la douleur ressentie au premier jour (P=0.01) et la présence d’une incision poplitée. De même, il y avait une tendance à la significativité (P=0.054) entre la longueur vers la bas du stripping et la douleur de l’intervention. La taille des varices n’influençait pas la douleur sauf aux cinquièmes jours ou il existait une légère tendance à la significativité (P=0.07). La gène et la douleur à la flexion du genou (compression élastique) étaient l’activité jugée la plus pénible.

Avec un arrêt de travail systématiquement prescrit de 8 jours la moyenne d’arrêt de travail réellement pris était de 11 jours (1-30) en comptant les vacances. La moyenne de journées de travail réellement indemnisées était de 9 jours.

ABSTRACT

The pain and the bad reputation of the varicose vein surgery are classically related to the neurologic injuries due to the Babcock type stripping. In order to study the level of pain in varicose vein modern surgery 112 patients were included prospectively. The aim was to evaluate the pain and discomfort on an analogical scale from 0 to 10. The measures were made before the operation on the leg, during the anaesthesia, the operation, the first night, during each day of the following 5 days and after 2 months. The patients classified 2 in CEAP classification were in majority (79.5%). The mean invalidity score was 1.43.

The average level of pain and discomfort before the operation was 3.3 (0-9) and 3.56 (0-10) respectively. The level of pain felt during the anaesthesia was 1.88, those of the operation 1.81, those of the first night 2.7 which decreased to 1.12 after 5 days. The pain evaluated before the operation was not correlated to either the intraoperative’s nor the postoperative’s. The pain level evaluated during the anaesthesia and the operation was not correlated. Given a figure of 25 for the biomass index as a limit of obesity no levels of pain were correlated to the obesity. Regarding the operation there was no correlation between the level of pain and the presence of flush ligation, inguinal incision, femoral incision, number and extend of phlebectomies. Conversely, there was a correlation between the level of the pain felt the first day and the presence of a popliteal incision (P=0.01). Moreover, there was a slight correlation between the length of the stripping and the level of pain felt during the operation (P=0.07). The size of the varices had no influence on the pain except at day 5 where there was a slight significant correlation (P=0.007). The discomfort and the pain felt during knee bending (elastic compression) was the activity, which was estimated to be the more unpleasant.

With a duration of sick leave systematically given for 8 days, the average time of sick leave actually taken, including vacations or public holidays, was 11 days (1-30). The mean number of days actually compensated was 9 days.

INTRODUCTION

La douleur de la chirurgie des varices a fait pendant le siècle passé la mauvaise réputation de la chirurgie des varices et celle du chirurgien. L’amélioration du confort peropératoire et postopératoire est passé par l’amélioration du geste chirurgical qui a, petit à petit gagné en douceur, en légèreté, mais de façon inattendue par les changements de l’anesthésie qui a amélioré surtout la douleur postopératoire. Enfin, l’habitude de la chirurgie ambulatoire qui privilégie obligatoirement le confort du patient nous oblige à lutter contre la douleur.

Il faut différencier la douleur vécue pendant l’intervention et celle ressentie après l’intervention. Il est évident que la douleur vécue pendant l’intervention n’est ressentie que pendant les anesthésies locales ou locorégionales. Pendant les anesthésies générales ou péridurales ou rachidiennes les doléances du patient ne concernent que l’inconfort.

Répondre à la question de savoir si l’opération des varices « fait mal » est difficile tant cette douleur est ancrée dans l’inconscient collectif. De fait dans les  Vies parallèles de Plutarque une des premières interventions bilatérale de varices, dont l’histoire est rapportée par Aurélius Cornélius Célsius s’est terminée après la première jambe car le patient a juré qu’il en resterait la « Marius présenta la première jambe sans se laisser lier ; il n’eut, ni un mouvement, ni un soupir et la physionomie impassible il supporta en silence des douleurs extrêmes. Mais comme le médecin allait passer à l’autre jambe, il ne la présenta pas, voyant, disait il, que le résultat ne valait pas la douleur de l’intervention ! » Plus récemment, au XXème siècle les 30 à 50% d’arrachement du nerf saphène après stripping par télescopage de Babcock [1] ont fait la mauvaise réputation de l’intervention et ont fait regretter nos patients de s’être fait opérer, leur faisant dire « Docteur, depuis que je me suis faite opérer, je n’ai plus de varices mais j’ai toujours mal ; je n’aurais jamais du me faire opérer ! »

Tenter de combattre cette idée et faire mentir la rumeur est un travail de chaque jour qui nécessite depuis des années la recherche et l’amélioration de nombreux détails qui concernent l’opération mais aussi l’anesthésie. La pratique systématique de la chirurgie ambulatoire nous y oblige.

Afin de répondre à cette question nous avons étudiés prospectivement 112 patients opérés. Le but a été de mesurer et de corréler la douleur, la gène vécue, le confort de vie postopératoire et certains éléments de l’intervention.

MATERIELS ET METHODES

Un groupe de patients consécutifs opérés par le même opérateur entre novembre 1999 et février 2000 a été inclus prospectivement. Tous les patients ont été opérés d’une seule jambe et en ambulatoire.

Les données de classe CEAP ainsi que le score d’invalidité ont été colligés. La douleur et la gène (ou caractère désagréable) ont été évalué sur une échelle analogique de 0 à 10. Ces 2 évaluations ont été faites, d’une part pour le ressenti des varices du membre avant l’opération, d’autre part pour le geste anesthésique, pour l’opération, pour la première nuit au domicile et pour chaque jour jusqu’au cinquième jour et à 2 mois. La partie préopératoire du questionnaire a été remplie par l’opérateur, la partie concernant le séjour chirurgical a été rempli par le patient avec l’aide du personnel infirmier et la partie postopératoire a été remplie par le patient à son domicile pendant la première semaine. Les données à 60 jours ont été recueillies directement ou complétées au téléphone. Au total 112 dossiers complets ont été exploitables pour les données à 8 jours et 89 pour les données à 60 jours.

L’intervention a été réalisée de la même façon par le même opérateur. Aucune prémédication n’a été réalisée. Les heures d’arrivée ainsi que les heures d’opération ont été notées. L’anesthésie a été réalisée à l’aide d’un bloc fémoral et des injections de lidocaïne diluée à 50% avec du bicarbonate. Pendant l’intervention d’éventuelles injections de Midazolam et d’Alfentanil ont été réalisées en fonction de la sensibilité du patient.

L’exérèse variqueuse a été réalisée en fonction des données de l’examen écho-Doppler et du marquage préopératoire. Le stripping a été fait par invagination sur un Pin-stripper. Partant de la jonction saphénofémorale la longueur vers la bas du stripping a été notée de 1 à 6 (1= 1/3 supérieur – 1/3 moyen de cuisse, 2= 1/3 moyen – 1/3 inférieur de cuisse, 3= genou, 4= partie haute de jambe, 5= 1/3 moyen – 1/3 inférieur de jambe et 6= malléole). L’incision de crossectomie a été faite par une incision haute et médiale dans le triangle pileux avec une dissection minimale sans bistouri électrique et fermé par un simple surjet intradermique de fil à résorption lente. Les incisions poplitées ou fémorales ont été faites horizontalement pour le fosse poplitée ou verticalement pour la cuisse avec une dissection minimale sans bistouri électrique et fermée par des points séparés intradermiques inversant de polydocanol. Le nombre de phlébectomies a été noté ainsi que le nombre de faces du membre concernées par les phlébectomies (zone périnéale, cuisse, genou, jambe, mollet et pied) et la taille des varices notées de 1 à 3.

Tous les patients ont eu une double compression réalisée par la superposition de 2 bas ou de 2 collants de classe II (20 mm Hg) pour 2 jours (avec la consigne d’enlever un bas en cas de douleur la nuit) et ensuite après la première douche par un seul pour 30 jours.

Une prescription systématique d’Hbpm a été réalisée et l’injection faite par une infirmière à domicile. Aucunes consignes particulières n’étaient données concernant la surveillance à domicile par le médecin traitant. Aucune prescription systématique d’antalgique n’a été faite. Un arrêt de travail systématique de 8 jours a été prescrit chez les patients en activité professionnelle.

De la même façon la qualité de vie postopératoire a été évaluée et noté par les patients chaque jour jusqu’au cinquième jour par 4 items de 0 à 3 (de impossible à normale), la marche à la maison, la marche à l’extérieur, la conduite automobile et l’activité domestique générale. Les éventuelles activités pénibles ressenties par le patient, les éventuelles chutes ou malaises, la prise d’antalgiques ainsi que les visites ou consultations auprès du médecin traitant, ont été colligées tous les jours pendant les 5 premier jours. La durée de l’arrêt de travail prolongé ou non par des vacances a été notée.

Différents éléments ayant pu influencer la douleur et la gène ont été corrélés aux résultats. Afin le limiter certains biais nous avons tenté de mesurer la sensibilité des patients (aspect subjectif de la douleur) en cherchant les corrélations existant entre la douleur préopératoire des varices et celle de l’opération, entre celle de l’opération et celle ressentie en postopératoire et entre la gène et la douleur. Le coté subjectif et irrationnel de la douleur a été évaluer aussi en cherchant les corrélations entre la profession, le sexe, l’éloignement du domicile (motivation du patient), le délai d’attente avant l’intervention, la personnalité du médecin anesthésiste.

Le coté rationnel de la douleur a été évalué en cherchant les corrélations entre la douleur et les éléments précis de l’interventions et de l’anesthésie : volume de lidocaïne injecté, volume d’Alfentanil et de Midazolam, présence d’une incision inguinale, poplitée ou crurale, étendue vers le bas du stripping, nombre de face du membre ou ont été réalisée les phlébectomies, nombre de phlébectomies, taille des varice (de 1 à 3), type de compression postopératoire, l’index de masse corporelle et la prise d’antalgique.

STATISTIQUES

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS sous forme de statistiques descriptives classiques : distribution de fréquences, moyennes, écart type. Les diagrammes représentent les nuages de points et les box plot. Les corrélations ont été étudiées à l’aide du coefficient de corrélation non paramétrique de Spearmann. L’indépendance de deux caractères qualitatifs a été testée par le Khi2. Les comparaisons de moyennes ont été réalisées à l’aide de méthodes non paramétriques : Mann-Whitney, Wilcoxon, test de Friedman et Kruskal-Wallis. Pour la comparaison le risque alpha choisi est de 5%. Le critère principal d’analyse a expliqué est la douleur.

RESULTATS

Parmi 112 patients il y avait 85 femmes et 27 hommes, la moyenne d’age était de 46.75 ans (20-74 ans, écart type 11,04 ans). La répartition des professions est rapportée dans le tableau I. Les patients classés 2 dans la classification CEAP étaient la majorité (79.5%), classe 3 :5.4%, classe 4 :13.4%, classe 5 :1.8%. Le score moyen d’invalidité était de 1.43 (0-8) (45% étaient à 0 ou 1).

L’heure d’entrée des patients opérés s’échelonnait entre 7h30 et 10 avec une majorité à 7h30 (81%). Le délai de préparation et d’attente était en moyenne de 3 heures 45mn (1-6 heures).

Sept médecins anesthésistes se répartissaient les anesthésies, 3 d’entre eux se répartissaient 75% des interventions. Une moyenne de 39 ml de Lidocaïne (Extrême 5-80), de 0.25 ml d’Alfentanil (extrême 0-1.5), et 1.77ml de Midazolam (extrême 0-6.5) ont été utilisés.

Une incision inguinale de crossectomie a été réalisée pour 66 patients (58.9%) ; une incision poplitée de crossectomie de la veine petite saphène a été réalisée pour 9 patients (8%) ; une incision sur la cuisse pour la résection d’une perforante a été réalisée pour 4 patients. Un Pin-stripping de la grande veine saphène a été réalisé pour 68 patients (61%). La longueur du stripping réalisé de haut en bas à l’aide du Pin-stripper a été faite selon la longueur de l’incontinence quand la jonction saphénofémorale était incontinente. Elle est rapportée sur le tableau II. Cinq thermo oblitérations de type Closure® ont été réalisées. Une crossectomie de la grande veine saphène a été réalisée dans 58.9% et une crossectomie de la petite veine saphène dans 8% des cas. Une incision centrée sur la face médiale de la cuisse a été réalisé dans 3.6% des cas. Dans 50% des cas une seule face de membres avait eu des phlébectomies, dans 30% 2 faces, dans 14% 3 faces et dans 6% 4 faces avaient été traitées.

La superposition de 2 bas classe 2 a été choisies par 62 patients, 2 collants de classe 2 par les 50 autres. Deux patients ont présenté un malaise vagal, un patient a fait une chute sans gravité avant sa sortie. La distance de retour à domicile était en moyenne de 42 Km (extrême 2-140 Km).

En préopératoire la moyenne de score de douleur était à 0.94 évaluée sur l’échelle de la classification CEAP de 0 à 2. Par contre avec une évaluation sur une échelle analogique de 0 à 10 la douleur moyenne était notée à 3.30 (extrêmes 0-9, écart type 2,6) et la gène provoquée par les varices à 3.41 (extrêmes 0-10, écart type 2,7).

Aucune des évaluations douloureuses n’étaient de manière statistiquement significative liée au sexe. Le délai d’attente (quelquefois long) préopératoire n’avait pas d’influence sur la douleur. Pareillement la motivation du patient évaluée par la distance de retour à domicile, la personnalité de l’anesthésiste n’avait pas d’influencé la douleur.

L’évolution de la douleur et de la gène depuis la période préopératoire jusqu’aux cinquième jour est rapportée sur le tableau III, III bis, III ter. La douleur des membres inférieurs ressentie par les patients avant l’intervention n’était pas corrélée à la douleur anesthésique, opératoire et à toutes celles ressenties après l’opération. Les douleurs de l’anesthésie et de l’opération n’étaient pas non plus corrélées.

Le poids moyen des patients était de 66.4 Kg (extrêmes 45-104, écart type 12,9 Kg), la taille moyenne de 167.7 cm (extrêmes 142-190, écart type 8,13 cm) et l’index de masse corporelle de 23.5 (extrêmes 16.9-34.2, écart type 3,9). Il n’y avait pas de corrélation entre l’index de masse corporelle et la douleur ressentie en préopératoire (tableau IV). En désignant le nombre 25 d’index de masse corporelle comme seuil limite de l’obésité aucune des évaluations douloureuses n’étaient corrélées aux patients présentant un excès pondéral. Il existait seulement une légère tendance à la significativité ou une significativité limite au cinquième jour (P=0.062) pour la douleur et pendant l’anesthésie (P=0.048) et l’opération (P=0.078) pour la gène.

Bien qu’aucune prescription systématique d’antalgique n’avait été faite, 28% des patients avaient pris un antalgique personnel pendant la première nuit et 63% avaient conservé leurs doubles compressions élastiques pour la nuit. Il n’y avait pas de corrélation entre la prise d’antalgique et le port de la double compression la première nuit. La douleur ressentie durant la première nuit était corrélée à celle de la première journée et des jours suivant mais non avec celles préopératoire, de l’anesthésie et de l’opération. Il n’y avait pas de corrélation entre la douleur ressentie la première nuit et les patients qui avaient gardé leurs 2 bas ou collants. Par contre il existait une corrélation entre la douleur ressentie la première nuit et la prise d’antalgique (P=0.001). Il n’y avait pas de corrélation entre la gène ressentie la première nuit et le port de bas ou de collant.

Les actes pénibles notés par les patients pouvaient être regroupés en 4 catégories :

  • les désagréments engendrés par la pose de la contention
  • les désagréments entraîné par la flexion du genou et de l’aine (s’assoire, se baisser, plier la jambe, se mettre accroupie etc.)
  • la montée et la descente des escaliers qui incluaient aussi le flexion du genou
  • la station debout et la marche

Parmi les 112 patients 61 avaient noté des actes pénibles le premier jour, 47 le deuxième jour, 34, 29 et 28 les jours suivants. La répartition des actions jugées pénibles est rapportée sur le tableau V. La pénibilité de la compression était ressentie par moins de 5% des patients, la gène à la flexion du genou et dans les escaliers décroissait progressivement avec le temps alors que la gène à la marche augmentait progressivement avec l’autonomie retrouvée. Concernant la marche à la maison il y avait une amélioration significative entre le premier, le deuxième et le troisième jour (tableau VI). Concernant la marche à l’extérieur l’amélioration n’était significative qu’entre le premier et le deuxième jour. L’amélioration de la conduite automobile n’était significative qu’entre le premier et le quatrième jour. Globalement l’amélioration de l’activité domestique était significative dés le deuxième jour (tableau VII)

Concernant l’intervention, il n’y avait pas de corrélation entre la douleur et la présence d’une incision inguinale de crossectomie, d’une incision crurale pour ligature de perforante de cuisse, le nombre de face sur le membre ou étaient situées les phlebectomies et le nombre de phlebectomies. Par contre il y avait une corrélation entre la douleur ressentie au premier jour (P= 0.014), un peu moins au deuxième jour avec la présence d’une incision poplitée. De même, il y avait une tendance à la significativité (P=0.054) entre la longueur vers la bas du stripping et la douleur de l’intervention. La taille des varices n’influençait pas la douleur sauf aux cinquièmes jours ou il existait une légère tendance à la significativité (P=0.07).

Il n’y avait pas de corrélation entre l’évaluation de la douleur pendant l’anesthésie et l’intervention et le volume injecté de lidocaïne, d’Alfentanil et de Midazolam. Par contre il existait une corrélation minime entre les doses de Midazolam et d’Alfentanil.

Les patients en activité professionnelle représentaient 60.7%. Parmi eux 45.5% avait pris un arrêt de travail et 14.7% avait profité de vacances pour se faire opérer. Une prolongation d’arrêt de travail au delà des 8 jours prescrits avait été demandé dans 8.9% des cas. Au total avec un arrêt de travail systématiquement prescrit de 8 jours la moyenne d’arrêt de travail réellement pris était de 11 jours (1-30) en comptant les vacances. La moyenne de journées de travail réellement indemnisées était de 9 jours (extrême 0-30, écart type 9,4). Il n’y avait pas de corrélation entre la douleur et la durée de l’arrêt de travail (la douleur au 4ème jour et la durée total d’arrêt de travail étaient les éléments les mieux corrélés). Il n’y avait pas de corrélation entre la gène et la durée de l’arrêt de travail (il existait une légère significativité avec la gène au 5 ème jour).

Les résultats cliniques à 60 jours étaient satisfaisants, en effet sur les 89 patients revus le score d’invalidité était passé de 1.43 à 0.49, et 65% des patients étaient classés C0 et C1.

DISCUSSION

Les résultats

Cette étude nous a permis de confirmer l’efficacité de ces mesures d’évaluation de la douleur, leur bonne compréhension par les patients et le bon comportement des patients devant la douleur. En effet la douleur ressentie par les patients sur leurs varices n’influençait pas la douleur ressentie pendant le séjour opératoire. Elle n’était pas non plus influencée par des éléments extérieurs (sexe, personnels, attente, motivation etc). La douleur n’était liée qu’à des éléments mécaniques. Concernant les éléments opératoires, le seul geste significativement lié à la douleur était l’incision poplitée. Ceci ajouté à l’inconfort et à la gène de la compression au niveau postérieur du genou explique que les activités jugées les plus pénibles dans les premiers jours aient été la flexion du genou. Ceci confirme que l’extension de la surface de phlébectomie n’augmente pas la douleur. La douleur postopératoire est liée surtout à la compression élastique et aux hématomes dont la survenue ne dépend pas de l’étendue des varices ni de la présence ou non d’un stripping. Tous les niveaux douloureux des jours postopératoires sont corrélés au niveau de la douleur ressentie la première nuit. Cela signifie que « les jeux sont faits » à la fin de l’opération, le niveau douloureux global postopératoire est créer directement par le traumatisme opératoire.

La bonne discipline des patients a été confirmée la première nuit puisque ceux qui avaient eu mal ou pris des antalgiques n’étaient pas ceux qui avaient gardé contre avis leurs doubles compressions nocturnes.

Contrairement aux idées reçues, l’excès pondéral ne semble pas influencer la douleur des premiers jours.

Douleur de l’anesthésie

La douleur ne se ressent que durant les anesthésies locales et particulièrement durant les injections. Quelles soient faites par l’anesthésiste ou le chirurgien cette douleur est réduite par l’utilisation de petite aiguilles (de diamètre inférieur à 22 G) et par la dilution et le tamponnement de la lidocaïne avec du bicarbonate. La lidocaïne pure a en effet un PH acide. La réalisation du bloc fémoral selon les conditions techniques en usage aujourd’hui, c'est-à-dire avec recherche des troncs nerveux par électrostimulation, ne doit pas être douloureuse. En effet, la recherche directe du contact de l’aiguille et du nerf fémoral peut être très douloureuse et très impressionnante pour le patient et laisser parfois des séquelles douloureuses [2]

Douleur de l’intervention

Elles sont dues à des traumatismes neurologiques ou à des tractions sur des éléments qui sortent de la surface d’anesthésie (collatérale veineuse).

Pendant le stripping on sait bien maintenant que tout étirement peropératoire de nerf sensitif est ressenti par le patient opéré sous anesthésie locale [3]. La douleur ponctuelle irradiée vers le bas pendant une thermo-oblitération de type Closure® ou laser correspond aussi à un traumatisme neurologique ; elle doit imposer l’arrêt de la procédure à cet endroit. Ce signal d’alarme devrait permettre d’éviter cette douleur et la séquelle douloureuse qui en découle. Pareillement le traumatisme peropératoire direct d’un nerf sensitif lors d’une dissection de la fosse poplitée est ressenti immédiatement par le patient. De la même façon la pose malencontreuse d’un clip sur un petit nerf sensitif de la région inguinale lors de la crossectomie est immédiatement douloureuse. Il doit être enlevé sous peine de séquelle douloureuse. Nombreuses douleurs peropératoires sont, en quelque sorte, des signaux d’alarme qui nous forcent à stopper le geste et à éviter d’entraîner inévitablement une séquelle douloureuse. La dissection de petites artérioles dans la région inguinale (artère honteuse) ou poplitée peut être douloureuse. Verser de la lidocaïne dans la plaie opératoire permet souvent de supprimer cette douleur.

L’arrachement malencontreux d’un petit rameau nerveux avec le crochet de phlébectomie est un incident très douloureux, difficilement évitable, mais qui malgré sa brièveté laisse parfois un très mauvais souvenir. Cela représente environ 7 à 10% des interventions [4]

Douleur postopératoire

Précoce

Ces douleurs précoces sont dues aux traumatismes neurologiques, aux hématomes, aux incisions et à la compression élastique postopératoire.

Dans les anesthésies générales et péridurales de nombreux moyens ont été imaginé pour réduire le saignement per et postopératoire ; stripping sur mèche [5], instillation de vasoconstricteur [6], compression préopératoire [7], utilisation de garrot peropératoire [8]. En fait, l’anesthésie locorégionale par bloc fémoral, du fait de l’absence de vasoplégie, réduit considérablement le saignement et les hématomes. L’anesthésie locale tumescente avec perfusion à la seringue électrique d’Ultiva réduit a la fois la douleur peropératoire le saignement et les hématomes [9]. Par contre d’autres techniques comme la phlébectomie mécanique assistée par la transillumination obligatoirement réalisé sous anesthésie générale (Trivex®) sont plus douloureuses en postopératoire du fait de l’importance des hématomes [10].

Les incisions de crossectomies inguinales faites dans le triangle pubien semblent très peu douloureuse. Par contre les seules incisions liées à la douleur étaient celle de la fosse poplitée.

La compression élastique postopératoire était un élément lié à la douleur postopératoire. La douleur et la gène occasionnées par la compression était significative la première nuit et dans les premiers jours lors de la flexion du genou. C’est en général derrière le genou que la douleur et la gène étaient la plus importante. Les complications d’hyper compression surviennent en général à cet endroit [11].

Tardive

Les complications tardives sont toujours les séquelles de traumatismes peropératoire de nerfs sensitifs. Les complications neurologiques du stripping par télescopage de Babcock [1, 12] nous ont fait abandonner cette technique au profit de l’invagination.

les moyens pour luter contre la douleur

Le respect rigoureux d’un examen préopératoire précis permet déjà de limiter le traumatisme opératoire au stricte nécessaire. En effet dans une incontinence de la grande veine saphène la crossectomie ne se justifie qu’une fois sur deux [13]. Pareillement la suppression complète du tronc incontinent ne se justifie que dans moins de 10% des cas (5% dans cette étude). Les techniques endovasculaires permettent même de supprimer les portions tronculaires sans les enlever. Le développement des techniques conservatrices devrait permettre dans certaines circonstances de restaurer la continence du tronc saphène sans y toucher [14-16].

Il n’y a pas de consensus concernant la durée optimale de compression élastique postopératoire. Certain ont montré que la compression postopératoire portée pendant 6 mois réduisait de 71 à 6% le risque de récidives à 1 an [17]. D’autres, au contraire, ont montré que le port d’un bas plus d’une semaine n’apportait aucun bénéfice [18]. Plus récemment [9] avec une anesthésie locale tumescente il a été montré que le port d’un bas compressif pendant une semaine s’accompagnait d’une meilleure qualité de vie concernant la douleur. Il semble que la réduction de la durée de port du bas ou du moins l’adaptation très large de ce temps au ressenti du patient serait un moyen de diminuer la douleur postopératoire.

La prescription d’anti-inflammatoire non stéroïdiens de type Diclofénac® en préopératoire réduit les besoins en analgésiques dans la période postopératoire. La diminution de la consommation d’antalgique était significative dans le groupe de patients prémédiqués au Diclofénac® comparé au groupe de patient prémédiqués au Benzodiazépine [19]. La prescription de pilules d’Arnica avant, pendant et après l’opération montrait une réduction significative des hématomes et de la douleur dans le groupe de patients ayant pris de l’Arnica versus placebo [20].

La douleur est par définition une sensation très fragile, variable et influençable. La définition du Littré commence d’ailleurs par ces mots : « c’est une impression anormale et pénible reçue par une partie vivante…. ». Ce mot « impression » reflète toute l’ambiguïté de vouloir agir sur elle mécaniquement. Par contre les méthodes de suggestion par la parole, l’hypnose, la sophrologie ont souvent donné de très bons résultats sur la douleur. Elle demande une implication particulière du chirurgien ou du personnel soignant. Dans une étude scandinave la suggestion associée à l’écoute de musique pendant l’intervention s’accompagnait d’une diminution significative de la sensation douloureuse et de la consommation d’antalgique en postopératoire par rapport à un groupe témoin [21]. Il semble que l’écoute avec des écouteurs, simplement, d’une musique relaxante (instrumentale avec un rythme voisin du rythme cardiaque 60 à 80 pulsation / mn) soit suffisante pour réduire significativement la sensation douloureuse et la consommation d’antalgique en postopératoire par rapport à un groupe témoin [22]. Les appareils qui produisent une stimulation simultanée visuelle et auditive (Mentalstim®) (par des lunettes et des écouteurs) synchronisée avec le rythme habituel des ondes théta cérébrales donnent de très bons résultats sur la douleur et le confort peropératoire.

CONCLUSIONS

La douleur dans la chirurgie des varices, curieusement autrefois tolérée et acceptée comme une fatalité par les patients et par les chirurgiens, n’est plus acceptable aujourd’hui. Elle reste aujourd’hui l’apanage d’intervention trop agressive et surtout non contrôlée par la vigilance du patient opéré sous anesthésie locale. Toute douleur peropératoire laissera une séquelle douloureuse. Le paradoxe est que le choix de l’anesthésie locale est fondamental pour limiter la douleur postopératoire (en diminuant les hématomes et les lésions neurologiques), malheureusement l’anesthésie locale est fatalement plus douloureuse qu’une anesthésie générale. L’anesthésie locale tumescente avec perfusion à la seringue électrique d’Ultiva répond parfaitement à cette attente. Ce mode d’anesthésie est en effet très peu douloureux et la tumescence diminue encore les hématomes. A l’avenir une meilleure compréhension des troubles hémodynamiques préopératoires permettra certainement de diminuer encore l’étendue de l’exérèse en conservant les mêmes résultats. Enfin, la diminution à quelques semaines de la durée obligatoire de compression postopératoire devrait améliorer le confort postopératoire pour certains patients. La différence entre sensation forte, douleur et souffrance est tellement floue pour certain patient qu’une intervention sans douleur est impossible. Reconnaître la douleur, la comprendre et la partager est un premier pas pour que le patient l’apprivoise.

REFERENCES

  1. Creton D. Eveinage conventionnel : techniques, complications, résultats. In : Kieffer E, Bahnini A, (eds). Chirurgie des veines des membres inférieurs. Actualités de chirurgie vasculaire. Paris, AERCV,1996, 125-143.
  2. Creton D. Chirurgie des varice. L'anesthésie loco-régionale pour réduire la douleur. J Pathol Digest 1995 ; 5 : 20-21.
  3. Creton D. Résultats Comparés des strippings sous anesthésie générale et sous anesthésie loco-régionale. Phlébologie, 1989 ; 42 : 121-130.
  4. Creton D. Résultat des strippings saphène interne sous anesthésie locale en ambulatoire (700 cas) Phlébologie, 1991 ; 44 : 303-312.
  5. Ouvry PA . Les strippings par invagination sur mèches calibrées. Phlébologie 1989 ; 42 : 599-604
  6. Furuya T, Tada Y, Sato O. A new technique for reducing subcutaneous hemorrhage after stripping of the great saphenous vein. (letter). J Vasc Surg 1992 ; 16 : 493-4.
  7. Rehman A, Rallapalle VSP, Iqbal R, Grimley RP, Jayatunga AP. A simple technique to reduce blood loss and improve cosmesis in varicose vein surgery. Phlebology 1998;13:153-6
  8. Farrands PA, Royle G, Najmaldin A, Webster JHH. Varicose veins surgery : effect of tourniquet on intra-operative blood loss and post operative cosmesis. Br J Surg 1987 ; 74 : 330
  9. Pittaluga P, Marionneau N, Creton D, Lefebvre-Vilardebo M, Réa B, Sala F, Uhl JF. Traitement chirurgical des varices des membres inférieurs : approche moderne. Phlébologie 2004 ;57 :301-7
  10. Creton D. Phlébectomie mécanique avec transillumination : TriVex®, évaluation comparative de la douleur avec la phlébectomie aux crochets de Muller sous anesthésie loco-régionale. Phlébologie 2002 ;55 :65-70
  11. Creton D. Complications cutanées dues à la compression par doubles collants post-opératoires. Phlébologie 1998;51:363-364.
  12. Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW. Nerve injuries and varicose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:113-20
  13. Pichot O, Sessa C, Bosson JL. Duplex imaging analysis of the long saphenous vein reflux: basis for strategy of endovenous obliteration treatment. Int Angiol 2002;21:333-6.
  14. Creton D. Diameter reduction of the proximal long saphenous vein after ablation of a distal incompetent tributary. Dermatol Surg 1999;25:1-5.
  15. Escribano JM, Juan J, Bofill R, Maeso J, Rodriguez-Mori A, Matas M.Durability of reflux-elimination by a minimal invasive CHIVA procedure on patients with varicose veins. A 3 year prospective case study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:159-63.
  16. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Quaglio D, Mazza P, Liboni A.Reflux elimination without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A haemodynamic model for venous surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;21:361-9.
  17. Travers JP, Makin GS. Reduction of varicose vein recurrence by the use of postoperative compression stockings. Phlebology 1994;9:104-7
  18. Raraty MGT, Greaney MG, Blair SD. There is no benefit from 6 weeks’ postoperative compression after varicose vein surgery: a prospective randomised trial. Phlebology 1999;14:21-5
  19. Rautoma P, Santanen U, Luurila H, Perhoniemi V, Erkola O. Preoperative diclofenac is a useful adjunct to spinal anesthesia for day-case varicose vein repair. Can J Anaesth. 2001;48:661-4.
  20. Wolf M, Tamaschke C, Mayer W, Heger M. Efficacy of Arnica in varicose vein surgery: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2003 ;10:242-7.
  21. Nilsson U, Rawal N, Enqvist B, Unosson M. Analgesia following music and therapeutic suggestions in the PACU in ambulatory surgery; a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47:278-83.
  22. Nilsson U, Rawal N, Unosson M. A comparison of intra-operative or postoperative exposure to music--a controlled trial of the effects on postoperative pain. Anaesthesia. 2003 ;58:699-703.
Tableau I : Répartition des professions des 112 patients inclus dans l’étude
ProfessionN = 112%
Sans 43 38.4
Agriculteur 1 0.9
Cadre ou Chef d’entreprise 16 14.3
Commerçant artisan 7 6.3
Personnel médical 5 4.5
Salarié administration 17 15.2
Salarié bureau 16 13.5
Salarié ouvrier 7 6.3
Tableau II : Répartition des longueurs de stripping vers le bas chez les 68 patients ayant eu une crossectomie
Stripping sans crossectomie (1-3, 1-4, 3-6) 6
Stripping de la jonction saphénofémorale jusque : n = 68
1 : Jonction 1/3 supérieur, 1/3 moyen de cuisse 2
2 : Jonction 1/3 moyen, 1/3 inférieur de cuisse 7
3 : Bord médial du genou 18
4 : Jonction 1/3 supérieur, 1/3 moyen de jambe 29
5 : Jonction 1/3 moyen, 1/3 inférieur de jambe 7
6 : Malléole  
Tableau III

Répartition des mesures de douleur et de gène évaluées sur une échelle analogique allant de 0 à 10, avant l’opération, pendant l’anesthésie locale, pendant l’opération, durant la première nuit, le 1er, 2ème, 3ème, 4ème et le 5ème jour.

Tableau III bis

Répartition des mesures de douleur et de gène évaluées sur une échelle analogique allant de 0 à 10, avant l’opération, pendant l’anesthésie locale, pendant l’opération,
Doul0 = douleur des varices avant l’intervention
AneDoul = douleur de l’anesthésie
Opér Doul = douleur de l’opération

Tableau III ter

Répartition des mesures de douleur et de gène évaluées sur une échelle analogique allant de 0 à 10, durant la première nuit, le 1er, 2ème, 3ème, 4ème et le 5ème jour.
N Doul = douleur de la première nuit, 1 Doul = douleur du 1er jour, 2 Doul = douleur du 2ème jour, 3 Doul = douleur du 3ème jour, 4 Doul = douleur du 4ème jour, 5 Doul = douleur du 5ème jour

Tableau IV

Répartition des mesures de douleur concernant les varices en fonction de l’ index de masse corporelle (IMC). Considérant un IMC de 25 comme limite de l’obésité il n’y avait pas de corrélation entre l’excès pondéral et la douleur.
Doul0 = douleur des varices avant l’intervention, bmi = Index de masse corporelle.

Tableau V

Nombre de patients ayant noté une gène occasionnée par le port de bas, la flexion des genoux, la montée des escaliers et la station debout le 1er , (n=61), 2ème, (n=47), 3ème, (n=34), 4ème (n=29) et le 5ème jour (n=28).

Tableau VI

Evolution de la gène à la marche à domicile le 1er, 2ème, 3ème, 4ème et le 5ème jour.
1 M maison = gène lors de la marche à domicile le 1er jour, 2 M maison = gène lors de la marche à domicile le 2ème jour, 3 M maison = gène lors de la marche à domicile le 3ème jour, 4 M maison = gène lors de la marche à domicile le 4ème jour, 5 M maison = gène lors de la marche à domicile le 5ème jour. Moyenne + écart type

Tableau VII

Evolution de la gène de l’activité à domicile le 1er, 2ème, 3ème, 4ème et le 5ème jour.
1 Activité = gène lors de l’activité domestique le 1er jour, 2 Activité = gène lors de l’activité domestique le 2ème jour, 3 Activité = gène lors de l’activité domestique le 3ème jour, 4 Activité = gène lors de l’activité domestique le 4ème jour, 5 Activité = gène lors de l’activité domestique le 5ème jour. Moyenne + écart type.

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