Références bibliographiques

Le stripping : technique, complications, résultats

in: Kieffer.E, BAHNINI .A, eds. chirurgie des veines des membres inférieurs : Actualités de chirurgie variculaire, PARIS, AERCV, 1996, 125 - 142
D. CRETON
EC. Ambroise Paré, rue Ambroise Paré 54100 F-NANCY

A la lecture des auteurs du début du siècle, force est de constater que tous les types de stripping couramment utilisés aujourd'hui ont été imaginés et réalisés à cette époque. Le stripping par invagination décrit en 1905 par Keller [1] fut aussitôt adopté et commenté avec beaucoup d'intérêt par d'autres qui, utilisant déjà l'invagination sur sonde décrivirent très bien la façon de décrocher les collatérales à la cuisse pour éviter la rupture de la saphène ... [2] .En 1906 Mayo [3] décrivit la technique d'éveinage qui consistait à pousser autour de la veine un anneau fixé sur une tige, et Babcock [4] en 1907 décrivit le stripping que nous connaissons aujourd'hui. Depuis, toutes sortes d'olives et de type de stripping ont été inventés mais les principes d'exérèses saphènes restent les mêmes, il en existe 4 : la saphénectomie sans stripping par exo éveinage ( Mayo ) [3] , le strippping par invagination ( Keller) [1], le stripping par téléscopage éxoluminal ( Babcock) [4] où l'olive de "ramassage"est conçue par sa forme en cupule, sa taille et sa rigidité pour dépasser le diamètre de la saphène strippée et, le stripping par téléscopage endoluminal où l'olive au contraire, restant rigoureusement dans la lumière saphène, sert à télescoper la saphène en acordéon sur le stripper.

TECHNIQUES OPERATOIRES

Dans la description du stripping saphène interne long , on doit garder à l'esprit que cette technique est conçue pour être réalisée sous anesthésie loco régionale et en ambulatoire. Cela signifie que, sans déroger aux impératifs précis de l'exérèse imposés par la cartographie préopératoire , le geste opératoire doit être

le moins douloureux possible et le plus sûr possible. L'éveinage s'effectue sur le membre placé le genou flêchi, la hanche en abduction, après rasage du pubis, sans couverture des orteils.

Crossectomie

L'incision de crossectomie est faite au dessus du pli assez obliquement en situation haute et interne dans le triangle pubien. Compte tenu de l'orientation de l'implantation des poils pubiens, l'incision cutanée doit se faire dans un plan légèrement oblique en arrière, en bas et en dehors. Une incision de 3 à 4 cm et des écarteurs de farabeuf ( lames de 15 mm x 35 mm) sont en général suffisants pour réaliser une crossectomie dans de bonnes conditions . Malgré l'inconvénient d'être située en regard d'une plus grande épaisseur de graisse sous cutanée et d'être situé dans une zone pileuse, l'incision pubienne décalée, plus esthétique , est aussi moins douloureuse en post opératoire car elle est située dans une zone moins mobile lors des mouvements.Chez le patient obèse , l'incision horizontale dans le pli inguinal peut faciliter le geste si la crosse saphène est basse, mais il est souvent plus facile malgré l'épaisseur du tissu sous cutané de réaliser une incision largement au-dessus du pli et du bourrelet inguino pubien sur une surface de peau plane. 2 grands écarteurs de Farabeuf ( lame 30-25 mm x 60mm) sont toujours suffisants.

La crossectomie est réalisée sur un mode systématique. La dissection se faisant le long de la veine saphène progressivement de la superficie jusqu'à la veine fémorale. La saphène interne est d'emblée liée au plus près des premières branches par un fil de Vicryl ,et, après section , la partie distale est laissée sur pince en attente sous le Farabeuf inféro interne. Cette procédure permet souvent de décroiser la saphène de l'artère honteuse externe qui passe en avant de la veine saphène interne dans 35 % des cas [5]. Il est important de ne pas la lier, d'abord pour éviter de prendre un risque de saignement post opératoire et, surtout pour éviter le risque d'impuissance sexuelle chez l'homme . En effet, plusieurs cas d'impuissance sexuelle après crossectomie ont été rapportés et rattachés à la ligature de l'artère honteuse externe. Celle - ci chez certains patients athéromateux ou présentant des anomalies anatomiques des artères honteuses internes peut prendre en charge la vascularisation des artères péniennes ou caverneuses.L'examen vélocimétrique des artères péniennes dorsales de la verge montre alors un arrêt de flux pendant la compression manuelle de l'artère fémorale commune [66] . Plutôt que d'effectuer la ligature des collatérales au ras de la crosse , on place progressivement des ligatures de Vicryl sur la crosse juste en aval de chaque branche ou de chaque groupe de branches. Des clips sont placés au plus loin latéralement , séparément au-delà de chaque branches de division . Les sections sont faites toujours après ligatures, aucune pince n'est laissée en place , ce qui facilite l'exposition opératoire [8] [9].Une deuxième ligature de vicryl est placée simplement au ras de la fémorale au - delà du premier noeud qui est tenu et maintenu par le passe fil. Après la crossectomie qui libère la vue opératoire, l'exploration des faces latérales de la veine fémorale doit être complète. Il existe souvent une branche honteuse externe qui doit être liée, il est important d'inciser le ligament d'Allan Burns pour contrôler la face antérieure de la veine fémorale , à la recherche de collatérales sous fasciale de la crosse [10]. Il existe , parfois, une collatérale de la crosse , qui se jette très près de la fémorale et qui, en longeant l'adventice veineuse peut être confondue avec un repli adventiciel lors des mouvements de traction sur le moignon.

Certains gestes ont été proposés pour réduire le risque de récidive. La micro coagulation de l'endothélium veineux du moignon de crosse et l'enfouissement du moignon par un surjet de prolène permet d'éviter le contact de la paroi veineuse résiduelle avec les tissus sous-cutanés. La ressection complète du moignon et la suture transversale de la veine fémorale est un geste idéal , mais dont l'intéret n'a pas été démontré. Plus simplement, Glass [11] a montré que la fermeture du fascia prévasculaire devant le moignon est aussi efficace pour la prévention de l'angiogénèse que l'interposition de matériel prothétique entre le moignon et le tissu sous cutané. [12] [13] [14,15]. L'incison est fermée sans drainage, simplement par un surjet intradermique de vicryl à résorbtion rapide.

Passage du stripper

Le stripping nécessite d'abord le passage d'un stripper dans la veine saphène.Dans le stripping long le passage du stripper de bas en haut , présente le risque d'introduction malencontreuse du stripper dans la voie profonde par le passage dans une perforante; d'un autre coté la descente du stripper présente théoriquement un risque d'engagement de la tète du stripper dans une collaterale saphène [16].Classiquement , il est plus facile de monter le stripper dans le sens des valvules que de le descendre de la crosse jusqu'au bord interne du pied. En fait, sur 1300 montées de stripping, (Tableau I), sur 2 ans , entre 92 et 93, nous avons eu 27 % d'accrochages qui nous ont obligé à descendre un autre stripper pour libérer le premier; la fausse route nécessitant une incision supplémentaire représentait environ 22 % des montées de stripper de bas en haut.Sans indication de sens d'introduction du stripper, Jacobsen [17] donne, sur 200 cas des pourcentages identiques (82%) de passage direct du stripper sans incision intermédiaire.Bien que certain [18] préfère le stripper souple,à notre avis le stripper rectiligne et rigide est beaucoup plus efficace dans la progression intra saphène [19] . Par ailleurs, lorsque la perforation saphène se produit au voisinage d'une incision déjà faite, il est très intéressant de pouvoir alors faire progresser ce stripper dans les tissus sous-cutanés, quelquefois sur plusieurs dizaines de centimètres , afin de le faire ressortir au niveau d'une incision déjà faite. Nous utilisons le stripper Vastrip 2+ ( Astra-Tech, Mölndal, Suède ) qui présente l'avantage d'être symétrique, rectiligne et rigide. Pendant la descente du stripper, certaines manoeuvres peuvent aider la progression valvulaire à contre sens ; la compression synchrone de la saphène d'amont peut parfois aider par l'ouverture des valves le franchissement du stripper vers le bas ; le pincement latéral de la veine sur l'extrêmité du stripper facilite, parfois, le passage, peut être en ouvrant les valves par le rapprochement des commissures situées sur les deux bords libres de la saphène [20, 21] . Sur une étude plus récente, (Tableau I ) concernant cette fois la progression du stripper de haut en bas, sur 191 cas nous avons eu un pourcentage d'accrochage plus important 44 % , mais un taux de fausses routes nécessitant une incision supplémentaire moins important 15 %.La comparaison des 2 modes d'introductions du stripper dans le stripping long, de haut en bas, et de bas en haut, montre une différence significative pour l'éfficacité en faveur de l'introduction du stripper de haut en bas. Cette constation curieuse et les indications actuellement plus importantes de stripping court, nous incitent à privilégier toujours ce sens d'introduction du stripper. L'abord inférieur de la saphène est toujours fait au bord interne du pied par une incision transversale d'environ 7 mm . Sur 80 stripping courts sous le genou , Corbett [22] a relevé un taux de passage de 91 % identique pour le stripper métalique ou à usage unique , mais avec un passage plus rapide pour le stripper à usage unique.Les strippers plastiques à usage unique ont une remarquable résistance à la traction : jusqu'a 33 kg pour le vastrip et jusqu'a 40 kg pour le stripper de codman [23] .

Stripping par invagination

Contrairement à la description initiale de Van der Stricht [24, 25] [26] , nous préférons l'invagination par traction sur un élément inextensible qui permet, beaucoup mieux, d'apprécier l'étirement élastique de la saphène ou de ses branches afin d'en éviter au maximum la rupture. Nous utilisons toujours l'invagination sur le stripper [27] . La ligature de la saphène sur le stripper est réalisée simplement par deux noeuds de fil de nylon inextensible, décimale 6 et de 2,50 m de longueur ( Péternyl , Peters , Bobigny , France ). Le fil reste dans le tunnel de la saphène jusqu'à la fin de l'intervention ; il sert de guide en cas de rupture de la saphène . Avant de démarrer le stripping que nous réalisons systématiquement de haut en bas pour éviter de mettre en tension directement les collatérales saphènes par une traction axiale, on réalise préventivement la section des premières collatérales postéro-internes de la saphène en fléchissant au maximum la cuisse et , en tirant sur le bout distal de la saphène de cuisse. Il est souvent très facile de lier les premières collatérales afin d'éviter les hématomes de la partie haute de cuisse dont la compression est difficile à réaliser par le pansement post opératoire. La progression du stripping est suivi de haut en bas en sectionnant les collatérales à l'aide du biseau tranchant d'une aiguille intramusculaire ou par le crochet de Muller [28, 29] (Automatisme Robotique Pitot Padulli , Lézoux ,France ). Lorsque la saphène se rompt, le fil de nylon est fixé simplement par 2 noeuds autour de l'extrêmité distale de la saphène au bord interne du pied et, l'invagination est reprise de bas en haut. Si une nouvelle rupture survient au-dessous de la précédente, la portion de saphène restante, repérée par le fil mis en tension, est extraite par phlébectomie ou par un stripping réalisé par télescopage endoluminal par olive molle.Cette olive molle est réalisée avec un fragment de la saphène interne déjà strippée, nouée sur le fil de traction. Le passage dans les tissus d'une olive molle déformable, nous est apparu beaucoup moins agressif que le passage de l'olive rigide utilisée habituellement pour le stripping par télescopage exoluminal. Sur un collectif de 1500 stripping par invagination réalisés entre 88 et 92 [30] (Tableau II), nous avions 70 % d'invaginations complètes avec ou sans rupture intermédiaire et 28 % d'invaginations incomplètes avec deux ruptures qui ont nécessité l'utilisation de cet artifice pour l'ablation d'une portion résiduelle saphène.Cette portion représente environ le quart de la longueur; dans 2 % des cas, pour cette portion, nous avons du recourir au passage d'une olive rigide traditionnelle.Dans ce cas, la réintroduction d'un stripper dans le tunnel de saphénectomie et dans la portion de saphène résiduelle nécessite un stripper permettant l'accrochage d'un fil à son extrêmité . Certains strippers métalliques présentent cette caractéristique : le stripper de Fischer [31, 32] ( Salzmann , St. Gallen , Suisse) possède une petite tête mousse qui se visse à son extrêmité , elle porte une fente permettant d'y accrocher un fil pour repasser le stripper dans le tunnel, et la portion de saphène résiduelle sans blesser les tissus. Le stripper de Hardilier présente un orifice à son extrêmité permettant d'y accrocher facilement un fil tracteur.Lorsque le fil de nylon est resté en place dans la portion de saphène résiduelle, il est possible,sans utiliser de stripper, de fixer directement la tête libre d'un stripper de type Vastrip sur le fil de nylon pour réaliser de haut en bas un stripping par télescopage éxoluminal de la portion de saphène résiduelle. Certains auteurs [33] préconisent , pour éviter la rupture de la saphène pendant l'invagination, de tracter une mèche de gaz derrière la tête du stripper. Cette mèche introduite dans la saphène invaginée , répartie les tractions et, limite les risques de ruptures : (Ouvry [33] rapporte une rupture sur 147 cas mais avec un télescopage partiel dans 40 cas). Malgré cet inconvénient, l'invagination reste la technique idéale d'exérèse saphène [34, 35] . Le côté peu agressif de l'invagination a pu être vérifié sur des exérèses saphènes mixtes que nous avons réalisées, par invagination et par téléscopage éxoluminal, sur deux segments d'une même saphène (Figure 1)

Stripping par télescopage exoluminal

Le stripping par télescopage éxoluminal a l'énorme avantage de sa simplicité, rapidité et de son efficacité. Ce type de stripping décrit initialement par Babcock [4] [35] est toujours largement utilisé.Classiquement , le stripping de haut en bas est sensé réaliser une ablation plus complète et plus longue des branches collatérales; en fait, l'étude comparative de Jacobsen [36] n'a pas confirmé cette impression. Beaucoup on adapté ce type de stripping pour en réduire le côté agressif. Ainsi après la réalisation du stripping effectué de haut en bas , on peut faire ressortir la saphène le long du stripper par la mini incision basse du stripping sans faire ressortir la tête du stripper : celle - ci est remontée vers le haut par le fil et extraite par l'incision de crossectomie [37] [38]. Ce procédé nécessite de pouvoir fixer un fil au sommet de la tête du stripper [39] ou de pouvoir cliper le fil sur la tête du stipper [40] afin de pouvoir remonter la tête du stripper sans qu'elle n'accroche dans le tunnel de saphénectomie [41] . La tête du stripper Vastrip peut facilement être perforée avec une lame 11 pour pouvoir y fixer un fil tracteur.

Stripping par télescopage endoluminal

Le stripping par télescopage endoluminal est une solution intermédiaire qui allie l'efficacité à une agression moindre . Développé initialement par Degni [42] la tête du stripper de forme bicônique, canelée vient s'engager en coin dans la lumière saphène. La paroi veineuse ramassée en accordéon devant la tête du stripper ouvre les tissus de façon moins agressive pendant la progression du strippping. Dans notre expérience , nous avons réalisé ce stripping par télescopage endoluminal de deux façons ( Figure 2). D'abord à l'aide d'une noisette de tamponnement imbibée de Lidocaine pour en ramollir le contour, noisette fixée sur la saphène à la tête du stripper ( 146 cas) et par un morceau de Mérocel (Xomed-France ,Les Ulis ,France ) imbibé de Lidocaine fixé sur la veine ( 430 cas) . Le Mérocel , pour nous, a l'énorme avantage de réaliser une parfaite olive molle, déformable, modelable qui vient se mouler dans la lumière saphène pendant le télescopage et minimise au maximum le traumatisme du stripping. L'éponge de mérocel est , par ailleurs, d'une extrême solidité (elle ne s'est déchirée qu'une fois sur 430 stripping réalisés de haut en bas). Le choix de la taille de l'olive molle dans le stripping par télescopage endoluminal est difficile, car si la taille est trop petite la saphène télescopée fini par s'invaginer dans le tronc puis le fend sur toute sa longueur, si la taille est trop grosse, le volume télescopé crée un décollement important.

Le stripping court

Le stripping partiel est une nécessité qui s'impose dans 30 % des cas de stripping si on tient compte du bilan hémodynamique préopératoire et, si on respecte les principes de la chirurgie conservatrice[43,44]. Le stripping court peut être réalisé par invagination sur fil ou sur mini stripper ( Goren ) [45, 46, 47] . Le stripping court de la crosse jusqu'à la zone d'arrêt de reflux, ou le stripping saphène partiel d'une perforante de Hunter jusqu'à la partie supérieure de jambe est réalisé à l'aide du Pin- stripper de Oesch [48] [49] [46] (Tüscher , Bern , Suisse) , sa rigidité permet très facilement de le guider ; après avoir perforé la saphène à son extrêmité, il est ressorti par une mini incision de phlébectomie . Le fil de nylon inextensible est passé dans l'orifice de l'extrêmité du Pin-stripper et lié sur la saphène simplement par deux noeuds à 1 cm de l'extrêmité, (Figure 3). Cette façon nous a toujours permis de réaliser une invagination dans de bonnes conditions. Le Pin - stripper à l'avantage d'être très facile à utiliser pour les stripping très courts de quelques dizaines de centimètres, pour la saphène externe avec une incision distale parfaitement esthétique . Sa taille , actuellement , de 52 cm , permet très souvent de le descendre jusqu'à mi-jambe.

Le stripping saphène externe

Le stripping saphène externe s'effectue idéalement sous anesthésie locale en décubitus ventral ,le genou légèrement fléchi. L'incision est horizontale , de 3 a 5 cm , centrée 2 cm au dessous de la jonction saphéno poplitée repérée préalablement à l'écho doppler en position debout.L'aponévrose est incisée transversalement est après section sur pinces de la saphène externe, la dissection s'effectue au plus près de la veine saphène externe , de la surface vers la profondeur. Avec des loupes binoculaires ,deux écarteurs étroits et longs( 3 cm x 1cm ) sont en général suffisants. La section du moignon tracté de saphène externe est faite après deux ligatures de vicryl placées au ras de la veine profonde ou de la jonction saphène externe - tronc des veines jumelles si le tronc des veines jumelles est continent.Malgrés la très grande variété de jonction saphèno- poplitéofémorale une incision horizontale plus ou moins décalée en hauteur est pratiquement toujours suffisante pour pouvoir lier la saphène externe au ras de la voie profonde. Le stripping est réalisé par invagination de haut en bas en passant le pin-stripper de haut en bas jusqu'a la limite d'incontinence du tronc saphène externe.L'aponévrose du creux poplité doit ètre fermée pour éviter la hernie graisseuse souvent disgracieuse et la peau , soumise à cet endroit à de forte tension, est fermée par des points séparés intradermiques inversants de fil non résorbable.

Prévention des hématomes au cours des strippings

La prévention des hématomes s'effectue en per opératoire par la mise en place d'un drain de redon de 180 cm perforé sur 120 cm de long (Orthothec , Montbéliard , France ). Le drain est passé à l'aide du fil guide dans le tunnel de stripping , il est ressorti par l'incision basse du stripping et, mis en aspiration continue immédiatement. Nous avons utilisé cette technique depuis 1981 avec tout d'abord des drains perforés de façon hélicoidale pour limiter les zones de fragilité , actuellement, les drains sont perforés en échelle sans aucun inconvénient. Au début de notre expérience , chez les patients opérés sous anesthésie générale , le drain était retiré le lendemain de l'intervention ; aujourd'hui, du fait du peu de saignement induit par l'anesthésie loco régionale et par l'invagination, le drain est enlevé après la mise en place de la compression post opératoire. Certains auteurs ont pu montrer [50] que le saignement peropératoire était moindre dans le stripping par invagination. Le saignement peropératoire du stripping réalisé sous anesthésie générale évalué de 100 à 500 ml par côté [51] est un problème qui a suscité beaucoup d'innovations en dehors de l'aspiration simple [53]. Le stripping de bas en haut réalisé en même temps que la mise en place du bandage [18] [54] [39] permet de comprimer immédiatement le trajet du stripping. L'accrochage d'une mèche à l'extrêmité du stripper [55] [33, 56] [57] ou la mise en place d'une mèche imbibée de thrombase dans le tunnel de saphénectomie [58] ont été proposées.L'irrigation d'une solution d'épinéphrine diluée sur le trajet de saphénectomie semble intéressante et sans inconvénient d'ordre général [59]. Enfin la chirurgie des varices sous garrot , largement utilisée dans les pays germaniques est devenue très facile grace à l'utilisation du garrot roulant de Löfquist (Pomidor , Katrineholm , Suède ).Malgré la solidité des strippers plastique le passage en force de la tête du stripper sous le garrot a pu entrainer une rupture de la tête du stripper [23] L'emploi du garrot permet de réduire le saignement à 15 ml par côté [52] [60].

En fait la solution idéale qui permet de réduire la vasoplégie peropératoire est d'utiliser l'anesthésie loco régionale par bloc crural. Depuis cette habitude systèmatique, le saignement peropératoire est devenu pour nous un problème caduque.

La saphénectomie sans stripping

L'éveinage saphène peut être réalisé sans stripping avec l'aide d'un exoéveineur [61] dont le principe s'apparente à celui des anneaux d'endartériectomie de Volmar à guillotine. Introduit autour de la saphène au niveau de l'incision de crossectomie, l'anneau poussé progressivement de haut en bas permet de décoller la saphène jusqu'au niveau du genou sans faire de contre incision [62]. Pour la réalisation d'un éveinage long , certains ont proposés de réaliser en complément une invagination de bas en haut de la saphène jambière restante [63].

Le pansement

Le pansement doit assurer une compression d'au moins 40 mm de mercure pour être confortable en positon debout. Il a été réalisé d'abord, entre 87 et 93, avec un premier pansement élastocompressif (Sofban-Extensoplast ,Fisch , Le Mans , France )fixe pour 3 jours, collé seulement à la partie haute de la cuisse et, recouvert d'une bande à allongement long de type Byflex N° 16 (Thuasne , St Etienne , France ) pour la position debout. La bande est conservée du pied jusqu'à la partie haute de jambe pendant 30 jours. Les inconvénients de ce type de pansement ( inconfort , phlyctène sur les points de compression dû au pli du pansement, difficulté d'évaluer la tension idéale, inefficacité sur la cuisse chez les patients obèses), nous ont conduit à utiliser depuis 1994 une double compression par collants superposés de 20 mm de mercure [64] . En effet , des études [65] ont montré que la superposition de 2 bas donne une pression égale ou légèrement supérieure à la somme des pressions des 2 bas séparés. Les deux collants sont enfilés en salle d'opération comme pansement opératoire et ils sont conservés 4 jours avec la possibilité d'en enlever un la nuit si la compression n'est pas supportée en décubitus. L'avantage de ce mode de pansement réside dans la réalisation d'une compression parfaitement harmonieuse et particulièrement efficace sur la cuisse où les hématomes sont souvent importants avec le pansement traditionel [66]. Les inconvénients sont surtout dus a une mauvaise adaptation du collant aux mensurations du patient .Les plis du collant, surtout au niveau du genou, réalisent alors une triple compression qui peut être dangereuse sur une cicatrice poplitée ( nous avons eu 2 escarres superficielles ) .Lefesbvre-Vilardebo [64] sur 999 cas n'a eu aucune complication cutanée avec ce type de pansement.

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

Les complications neurologiques du stripping ont longtemps été à l'origine de la mauvaise réputation du stripping saphène interne long. Beaucoup ont proposé d'utiliser systématiquement le stripping court [67] [68] pour éviter ces lésions et, certains [69] ont proposé le stripping court malgrè des études prouvant l'efficacité supérieure du stripping long dans le traitement des varices. Les complications neurologiques du stripping saphène sont essentiellement représentées par les lésions des nerfs saphène interne et saphène externe.

1. Lésion neurologique en territoire saphène interne

Les études anatomiques et les dissections réalisées après stripping sur le cadavre ont permis de mieux comprendre les mécanismes de blessures neurologiques saphène. Le nerf saphène interne ( L3- L4) est une branche sensitive du nerf crural. Il traverse classiquement le fascia au niveau du genou entre les tendons des muscles graciles et Sartorius et rejoint progressivement la veine saphène interne.D'autres auteurs, sur des études anatomiques, ont montré [70] que la sortie haute du nerf saphéne interne au travers du fascia représentait que 75% des cas; dans 25% des cas le nerf saphène traversait le fascia 8cm en dessous de l'interligne articulaire et dans 10% des cas il le traversait à mi-jambe.Le nerf rejoint la veine à environ 13 cm au-dessous de l'interligne du genou [71]. Dans 96 % des cas, il reste ensuite étroitement lié à la veine saphène dans son trajet jambier jusqu'à la malléole [71]. Il s'écarte, ensuite , de la veine au niveau de la malléole ou légèrement au-dessus. Le risque de blessures neurologiques pendant le stripping s'explique d'une part, par l'adhérence importante du nerf et de la veine ( 2 fois seulement sur 60 dissections anatomiques le nerf ne présentait aucune relation avec la veine saphène [71]) , d'autre part, par le croisement fréquent du nerf et de la veine à l'union au 1/3 moyen et 1/3 supérieur [72],ainsi que par les nombreuses branches nerveuses croisant la veine en avant [73]. Aigner [70] a montré, sur 25 dissections anatomiques, que la couche de graisse séparant le nerf et la veine dans leur trajet jambier était proportionelle à l'épaisseur du panicul adipeux : elle est en moyenne de 3,2 mm. Le stripping de type Babcock réalisé de bas en haut sur des préparations anatomiques a entraîné, presque à chaque fois un arrachement des branches nerveuses tibiales antérieures, souvent un arrachement de la branche nerveuse sous rotulienne [73] et, parfois un arrachement complet du nerf saphène sous le genou [74]. Sur les mêmes préparations anatomiques,le stripping,pourtant moins agressif,réalisé de haut en bas , montrait quand même la présence de lambeau de nerf sur la veine strippée .

Pendant l'intervention , la lésion neurologique peut correspondre à une incision traumatisante :

  • La recherche à l'aveugle et l'accrochage à la pince de la tête du stripper par l'incision basse du stripping court sous le genou a pu être responsable d'une lésion neurologique [72].
  • La ligature malencontreuse du nerf saphène interne avec la veine , autour du stripper , au niveau de l'incision malléloaire a pu parfois entraîner un véritable stripping du nerf saphène [72]. Certains , pour éviter cela , ont proposé de réaliser de préférence une incision supra malléolaire verticale pour contrôler le nerf saphène [76] ou de faire une dissection large de la saphène à la cheville avant d'introduire la tête du stripper vers le haut [77].
  • En fait, pour éviter ce risque , nous avons l'habitude de faire l'incision basse largement sous la malléole au niveau du bord interne du pied, car les études anatomiques de Holme [71] ont montrées que dans 20% des cas le nerf se sépare ou est déjà séparé de la veine au niveau de la malléole. En effet, durant le stripping par invagination l'incision basse sous malléolaire systématique nous a permis d'éviter la blessure des branches terminales du nerf saphène dont la fréquence représentait dans notre expérience 2,7 % lorsque l'incision était rigoureusement prémalléolaire [ 78].

La lésion neurologique est le plus souvent dûe au stripping lui-même :

  • Le stripping par télescopage exoluminal de Babcock. Les études relevées dans la litérature portent surtout sur le stripping par télescopage exoluminal aux olives externes de type Babcock . Le pourcentage de lésion varie de 6 à 79 % selon les études (Tableau III) [79] [80]. Cette variabilité de fréquence relevée dans la littérature vient de l'imprécision de données concernant la définition du trouble neurologique , soit déficitaire ( anésthesie ), soit iritatif ( parésthesie ) , concernant la durée de suivi post opératoire et le sens du stripping . En effet, avant 21 jours les troubles subjectifs, souvent importants et les troubles objectifs transitoires réalisent une augmentation artificielle du pourcentage de lésions neurologiques définitives [73] [81].Globalement le pourcentage de lésions neurologiques par patients opérés passe de 24,5 % à 15 jours à 7,7 % à six mois [82]. L'étude de Cormaci [83] sur 326 strippings montre que les lésions irritatives disparaissent presque toutes après un an et, que les lésions déficitaires de type hypo ou anesthésie disparaissent dans les 3/4 des cas. La surface d'anesthésie mesurée au 8 ème jour parait un élément important de pronostic : en-dessous de 10 cm 2 elle disparait totalement après un an. Après deux ans les troubles peuvent être considérés comme stables et définitifs [76]. L'existence de troubles trophiques ou de séquelles de thrombose veineuse superficielle est un facteur aggravant du risque neurologique [74] (ce qui n'est pas toujours cité dans les études).Aigner [75] a montré que l'épaisseur de la couche de graisse séparant,au niveau de la jambe ,Le nerf et la veine,était proportionelle à la circonférence du mollet.Il conclue que ,si la circonférence du mollet est supérieur à 29cm l'épaisseur de la couche de graisse entre ,nerf et veine , est suffisante pour éviter une lésion neurologique saphène pendant le stripping long. Le sens du stripping joue un rôle important dans le risque de lésion neurologique saphène : Il est admis que le stripping de bas en haut est plus agressif que le stripping de haut en bas (Tableau IV). Pour Cox [81] , le stripping de haut en bas induit 23 % de lésions neurologiques alors que , réalisé de bas en haut il s'accompagne de lésions neurologiques dans 50 % des cas. Le traumatisme serait dû à l'engagement de la tête du stripper, vers le haut , dans le V inversé formé par les branches de bifurcation du nerf saphène. Avec une surface d'anesthésie cutanée identique , le stripping de haut en bas donnerait des lésions par étirement de type neuropraxie , avec des troubles subjectifs très importants régressifs à 3 mois, alors que le stripping de bas en haut , donnerait des lésions de type arrachement avec des troubles sensitifs objectifs définitifs après 3 mois . Aigner [70] sur des examens histologiques de saphènes strippées a montré que des fragments de nerfs sont retrouvés dans 40% des strippings réalisés de bas en haut et dans 31% des strippings réalisés de haut en bas.Des études plus récentes [84] confirme l'importance du sens du stripping dans l'apparition des troubles sensitifs déficitaires mais pas pour l'apparition de lésions neurologiques irritatives. En fait, les études réalisées avant 3 mois ne permettent pas d'apprécier justement le risque neurologique en fonction du type de stripping. A 3 semaines , Gasser [85] donne des pourcentages de lésions neurologiques identiques dans tous les types de stripping , par invagination ou non et de haut en bas et de bas en haut. Pareillement , Jacobsen [36] à 6 semaines donne des pourcentages de lésions neurologiques identiques quelque soit le sens du stripping par télescopage exoluminal et Wellwood [86] au 6 ème jour met en évidence des pourcentages de lésions neurologiques déficitaires dont la différence n'est pas significative.Il semble acquis ,(Tableau IV), que l'apréciation des troubles neurologiques ne soit pas possible avant 3 mois et que les lésions neurologiques définitives soient significativement influencées par le sens du stripping. Le stripping court jusqu'à la partie haute de jambe n'est pas non plus sans danger puisque Négus[ 68] retrouve 4,2 %, Koyano [87] 4,8 % et Holme [88] 7 % de lésions neurologiques.Quelque soit le type de stipper utilisé , il semble clair que le risque traumatique du stripping dépende surtout de la taille de l'olive utilisée [89] et de sa malléabilité.
  • Le stripping par téléscopage endoluminal. Le risque neurologique du stripping par téléscopage endoluminal parait moins important. En effet, le manchon de veine saphène télescopée s'enfonçant en coin dans la lumière veineuse progresse comme un coin mousse en avant du stripping . Degni [42] , rapporte 0,5 % de blessures neurologiques sur 2000 strippings réalisés avec cette technique. Dans notre expérience le stripping aux olives molles ou stripping sur lambeaux de saphène nous est apparu beaucoup moins agressif que le stripping par télescopage éxoluminal de type Babcock. Entre 1994 et 95 ,(Tableau.V) ,toujours de haut en bas,nous avons réalisé 34 strippings longs avec une olive molle et 83 stripping longs avec une petite olive semi rigide de 8 mm de diamètre. L'examen subjectif et objectif , réalisé entre le 30 et 45 ème jour a montré que le stripping par télescopage endoluminal aux olives molles paraissait 3 fois moins traumatisant que le stripping aux olives semi rigides au niveau du tiers inférieur de la jambe, par contre le pourcentage de lésions neurologiques était identique dans le stripping court jusqu'au tiers moyen de la jambe réalisé des 2 manières. Bien que le recueil des données n'ait pas été suffisant pour confirmer cette impression, le stripping aux olives molles parait moins traumatisant que le stripping aux olives rigides. Lorsque l'ablation complète de la saphène interne est nécessaire, si on ne veut pas réaliser d'invagination , la meilleure solution est d'utiliser le stripping alterné avec un stripping aux olives molles de haut en bas pour la partie haute et une invagination de bas en haut pour la partie jambière, car , dans notre expérience sur 160 cas, cette procédure de stripping long alterné ne donne qu'environ 3,5 % de lésions neurologiques.
  • Le stripping par invagination. L'invagination est certainement le mode de stripping qui présente le moins de risque neurologique : Garofalo [90] ne rapporte aucune complication neurologique à 3 mois sur 41 anesthésies générales et 59 anesthésies locales pures , Ouvry [33] rapporte 2,6 % de troubles neurologiques et Staelens [91] , sur 1300 strippings donne 0,3 % de troubles neurologiques permanents. Dans notre expérience du stripping long par invagination [78] , nous avons retrouvé ces lésions du nerf saphène dans un pourcentage identique sur la première série de patients opérés sous anesthésie générale et sur les 200 premiers strippings par invagination opérés sous anesthésie loco régionale : 1,2 %. Sur ces 200 premiers cas , nous avons traité , par un antalgique (Alfintanyl ) , la douleur particulière décrite par la patient comme une crampe qui interdit toute progression de l'invagination malgrè le bloc crural parfaitement efficace. Ce blocage se produit toujours quand la boucle de retournement se bloque au tiers supérieur de la jambe. La reprise du stripping dans l'autre sens permet parfois de franchir cette zone de blocage , mais il est souvent indispensable de sectionner une des collatérales de la saphène pour faire céder cette crampe et continuer la progression du stripping. Cette mise en tension du nerf saphène peut ètre attribuée au cravatage d'une branche du nerf saphène par une collatérale veineuse saphène (Figure 4).Cette collatérale pourait venir cravater directement le nerf saphène quand le nerf pérfore l'aponévrose en position basse [70]. Sur 1650 stripping invaginant réalisés depuis, la reconnaissance de cette " crampe signal " rencontrée 15 fois nous a permis depuis d'éviter une blessure du nerf saphène dans ces cas de blocage . Actuellement , il semble possible de réaliser sans risque neurologique une invagination saphène sur la jambe à condition d'utiliser l'anesthésie loco régionale par bloc crural et d'être attentif à cette " crampe signal".

La lésion neurologique éxiste parfois sans stripping de la saphène interne [84]. Elle peut succéder à une blessure par le crochet de muller utilisé pour récupérer, sur le fil, une portion de saphène résiduelle ou pour réaliser l'ablation d'une collatérale. Lorsqu'il s'agit du nerf saphène , la blessure peut être confondue avec une lésion due au stripping si elle n'est pas reconnue immédiatement. Elle peut toucher une branche nerveuse accessoire , l'anesthésie locale est alors souvent transitoire ( 7 % dans notre expérience) [78]

2. Les lésions neurologiques dans la chirurgie du creux poplité.

Anesthésie

L'anesthésie locale pure a été utilisée depuis 1953 pour le stripping saphène interne long [94] [95, 96] , elle est encore largement utilisée par certains [24, 25] [45 ,46, 47] . Bien que , pour une intervention , le taux de Lidocaïne circulante [97] ou le taux de Mépivacaïne circulante [98] reste largement en dessous des doses toxiques , ce type d'anesthésie nécessite des volumes de produits anesthésiques importants . Le bloc crural 3 en 1 [99] est imprécis et consomme , lui aussi , un volume important de produit anesthésique. Dans notre expérience nous utilisons systématiquement le bloc crural avec repérage par électrostimulations ( Stimuplex , Braun , Melsungen , Allemagne ) qui est un développement de la technique initiale de Greenblatt [100] et Chapmann [101].Nous utilisons des aiguilles non gainées 22 G x 50 (Térumo , St Quentin , France ) [102]. L' électrostimulation repère , non seulement , le tronc principal , mais aussi les 3 branches sensitives du nerf crural. Toutes les interventions de varices peuvent être réalisées, sans exception, de cette façon. Le bloc crural est , pour nous, systématique depuis 1992 car il présente beaucoup d'avantage sur les autres modes d'anesthésie . Tout d'abord, il s'accompagne rarement de vasoplégie , ensuite la conservation de la sensibilité propriocéptive permet , par une bonne coopération entre l'opérateur et le patient , d'éviter la blessure neurologique du nerf saphène pendant le stripping par invagination au niveau de la jambe, enfin il est toujours facilement réalisable en ambulatoire. L'anesthésie péridurale sélective monolatérale est une alternative intéressante pour le confort du patient [103] mais cette technique , plus lourde en ambulatoire , ne permet pas de contrôler , en peropératoire , l'éventuelle mise en tension du nerf saphène pendant le stripping. Pour le confort du patient, l'utilisation de la Mépivacaïne dans le bloc crural permet d'avoir une anesthésie proprioceptive de meilleure qualité.

La chirurgie ambulatoire

La chirurgie ambulatoire est un principe que nous avons adopté par confort pour le patient et parce qu'elle impose une rigueur dans la sécurité du geste opératoire [38] [104] [105] [106]. Sur un collectif de 1500 strippings saphène interne longs réalisés sous bloc crural entre 88 et 92 [30] , nous avons eu , à partir de 91, seulement 10 % de patients hospitalisés une nuit après l'intervention et , parmi eux moitié l'ont été pour des raisons non médicales ( confort, transport, environnement familial), 21 % habitaient jusqu'à la proche banlieue, 74 % étaient répartis jusqu'à 110 km , et 4 % jusqu'à 223 km. Une intervention indolore et confortable dans les suites est indispenssable pour que soit possible sa réalisation en ambulatoire . Le bloc crural , par le peu de saignement induit et par la prévention possible de la blessure neurologique est un élément qui va dans ce sens. En 1994, sur une enquête réalisée sur 1340 patients interrogés au 30 ème jour, 74,5 % d'entre eux , ont dit avoir repris leurs activités domestiques normalement le lendemain de l'intervention, 15 % au 5 ème jour , et 10,5 % plus d'une semaine après. Plus récemment en 1995, sur 450 patients interrogés au 30 ème jour , environ un quart des patients ont consulté leur médecin traitant ou téléphoné au chirurgien en postopératoire. Sur ces 25,5 %, seulement 3,5 % l'ont fait pour un problème de douleur postopératoire. Au total, la chirurgie ambulatoire n'a jamais été responsable de complication postopératoire particulière.

RESULTATS

Les résultats à long terme sont très difficiles à évaluer. La littérature ne comporte aucune étude de résultat à long terme intégrant, tout d'abord , les facteurs d'évolution spontanés de la maladie ( facteurs génétiques, mode de vie, hormones, multiparités), mais, surtout, tenant compte de la précision de l'indication opératoire , pour la simple raison que la systématisation et la fiabilité des examens hémodynamiques échodoppler préopératoires sont très récentes.Les différences dans les pourcentages de récidive relevés dans la littérature traduisent bien cette imprécision (Tableau VII) [107] [108] [109] . Laurikka [110] sur 164 interventions avec un suivi de 10 ans a montré que les mauvais résultats ne dépendent pas de la compétence et de l'expérience de l'opérateur , mais surtout d'erreur d'indication opératoire.En ce qui concerne les indications il semble acquis que le stripping long donne de meilleurs résultats que le stripping court [69], et que les résultats sont meilleurs quand on effectue un stripping en plus d'une simple crossectomie phlébectomie [111, 112] . Cependant, certains auteurs [113] [114] ont montré que les résultats étaient identiques dans l'association crossectomie-stripping et dans l'association crossectomie- ligature de perforante. Au vu des données de la littérature [115] les résultats semblent se dégrader avec les années de suivi postopératoire, alors que d'autres auteurs [65] ont montré que les résultats restaient stables après 6 ans. Ces discordances dans les résultats traduisent bien la difficulté d'intégrer les données hémodynamiques préopératoires. En fait aucune étude de résultat ne concerne la chirurgie sélective : la plupart des études concerne, sans précision, les varices des membres et le stripping long, alors que dans notre éxpérience [44], en 1994 sur 607 bilans préopératoires( Tableau VIII) , le stripping long n'était justifié que dans 45% des cas. Dans 26% des cas la saphène était entièrement continente, et dans 24.6% des cas elle n'était incontinente que sur une partie de sa longueur au moment de l'intervention.Seul l'étude de Koyano [87] ,sur des mesures pléthysmographiques postopératoires, a montré que les résultats était meilleurs dans le groupe de patients présentant des reflux saphènes incomplets, et opérés de façon sélective. Il est certain que les exérèses variqueuses adaptées aux troubles hémodynamiques de la façon la plus précise possible donneront dans l'avenir de meilleurs résultats. Malheureusement , cette attitude contingente du développement des appareils échodoppler est encore trop récente pour que l'on puisse évaluer les résultats qui se jugent à 10 ans dans la chirurgie des varices.

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PASSAGE DU STRIPPER EN FONCTION DU SENS D'INTRODUCTION DU STRIPPER

92/93 (n = 1300) 94 (n = 191)
Bas Haut Bas Haut
différence significative X2= 121,98 . p< 0,001

Tableau 1
MONTEE 72,6 % 56 % DESCENTE
BLOCAGE / PASSAGE 5,4 % 29,3 % BLOCAGE / PASSAGE
SORTIE 21,9 % 14,6 % SORTIE

TYPES DE STRIPPING PAR INVAGINATION

1988 - 1992 (n = 1500)

TABLEAU 2
98 % 25 % invagination complète 70 %
45 %
28 % invagination partielle
2 % télescopage exoluminal  

FREQUENCE DES LESIONS NEUROLOGIQUES SAPHENES INTERNES DANS LE STRIPPING PAR TELESCOPAGE EXOLUMINAL (BABCOCK)

? indication non précisée par les auteurs

TABLEAU 3
sens du stripping nombre de stripping % de lésions références suivi post-opératoire année
H B 26 23 % WELLWOOD [86] 3 mois 1975
B H 26 50 % WELLWOOD [86] 3 mois 1975
B H 57 30 % MUNN [69] 3 ans 1981
? 778 76,7 % LAVORATO [79] 9-10 ans 1983
? 112 7,1 % SOETHER [74] ? 1987
? 141 27,7 % KOYANO [87] 1 an 1988
H B 80 39 % HOLME [88] 3 mois 1990
? 59 79,6 % CASELLA [76] 9 mois - 21 ans 1992
? 963 6,6 % GRITCHLEY [80] 8 ans 1994
B H 454 14,5 % GASSER [85] 21 jours 1995

ETUDE COMPARATIVE DES LESIONS NEUROLOGIQUES SAPHENES INTERNES DEFICITAIRES (ANESTHESIE) EN FONCTION DU SENS DE STRIPPING PAR TELESCOPAGE EXOLUMINAL (BABCOCK) ET DU SUIVI POST-OPERATOIRE

* type de lésion neurologique non précisée par les auteurs
(1) différence non significative
(2) différence significative X2 26,13 .p<0,001
x% % identique dans les deux sens de stripping ( chiffre non précisé par l'auteur )

TABLEAU 4
année référence bas haut haut bas suivi post-opératoire
75 WELLWOOD(1) [86] 33 % (n = 30) 40 % (n = 30) 6 jours
87 RAMASASTRY (1) [73] 50 % (n = 14) 42,8 % (n = 14) 15 jours
95 GASSER (1) * 85] 14 % (n = 126) 13,5 % (n = 166) 21 jours
75 JACOBSEN (1) * [36] x % (n = 28) x % (n = 28) 1,5 mois
74 COX-WELLWOOD (2) [82 86] 50 % (n = 26) 23 % (n = 26) 3 mois
87 RAMASASTRY (2) [73] 71 % (n = 14) 0 % (n = 14) 3 mois
94 DOCHERTY (2) [84] 26,9 % (n = 62) 10,6 %(n = 66) 3 mois
87 RAMASASTRY (2) [73] 42?8 % (n = 14) 0 % (n = 14) 6 mois

POURCENTAGE DE LESIONS NEUROLOGIQUES SAPHENES EN FONCTION DU TYPE D'OLIVE UTILISE POUR LE STRIPPING PAR TELESCOPAGE ENDOLUMINAL

1994 - 1995 % de lésions neurologiques nombre de strippings
différence non significative : test de Fischer

TABLEAU 5
stripping long
olive semi-rigide
9,6 % n = 83
stripping long
olive molle
2,9 % n = 34
stripping court
olive semi-rigide
3,3 % n = 59 %
stripping court
olive molle
3,7 % n = 240
stripping court
olive molle ou semi-rigide + invagination
3,1 % n = 160

TYPE DE LESION NEUROLOGIQUE EN FONCTION DE LA LONGUEUR DU STRIPPING PAR INVAGINATION REALISE SUR LA VEINE SAPHENE INTERNE

(1) différence significative : test de Fischer p = 0,0094

TABLEAU 6
  93 (n = 84 ) 94 (n = 88) 94-95 (n = 70) 95-96 (n = 87) % de lésion neurologique (1)
stripping court 73 86 65 82 0 %
stripping long 11 2 5 5 8 %
nombre de lésion neuro 1 1 0 % 0 %  
type de lésion neuro nerf saphène externe nerf accessoire de saphène externe      

FREQUENCE DE RECIDIVE VARIQUEUSE APRES STRIPPING LONG SAPHENE INTERNE

TABLEAU 7
référence année % (n) récidive suivi
RILVIN [67] 1975 6 % 1708 récidive clinique 5 - 10 ans
JACOBSEN [107] 1979 10 % 161 récidive clinique 3 ans
MUNN [69] 1981 36 % 57 récidive clinique 3 - 4 ans
ROYLE [108] 1986 18 % 367 récidive clinique 5 ans
HAMMARSTEN [109] 1990 12 % 24 récidive clinique 5 ans
LAURIKKA [115] 1994 12 % 164 récidive réintervention 10 ans

Répartition des types de varices saphène interne (SI) et saphène externe (SE) (écho-Doppler pré-opératoire) 1994 (n = 607)

TABLEAU 8
TYPE D'INCONTINENCE n = 471 %
reflux SI long 277 45
reflux SI court sous le genou 87 14
reflux SI partiel haut 29 4,7
reflux SI partiel bas 21 3,4
reflux SI partiel moyen 13 2,1
reflux d'une collatérale SI 23 3,7
reflux de la première collatérale SI 21 3,4
TYPE D'INCONTINENCE n = 136 %
reflux SI + SE 20 3,3
reflux SE 47 7,7
reflux veine perforante poplitée 5 0,8
varice isolée avec saphènes continentes 64 10,5
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