Références bibliographiques

La cicatrisation esthétique dans la chirurgie des varices

"La chirurgie sans cicatrice"

Phlébologie 2000;53:39-47
D. CRETON
E.C. Ambroise PARE. Rue Ambroise PARE. 54100. F. NANCY.

RESUME

Toute complication comporte une composante inesthétique. La compression exercée pendant plusieurs mois améliore l’esthétique d’une cicatrice. La force mécanique d’une suture représentant 20 % de la normale après 15 jours, une suture du plan dermique à points séparés de fil à résorption lente assistée de stéri-strip sur l’épiderme est considérée comme la suture idéale, spécialement pour l’incision poplitée transversale. L’incision inguinale haute présente des avantages esthétiques à condition de respecter l’inclinaison des poils pubiens, de réaliser une suture sans chevauchement par un surjet de haut en bas. Chez l’obèse, l’incision haute est souvent plus esthétique. L’incision de phlébectomie représente les conditions théoriques idéales d’une suture esthétique. Le pin-stripper améliore l’esthétique car il est extrait par une incision de phlébectomie sans l’aide d’une pince. Il permet aussi de déplacer une incision dans une zone peu visible. Les complications inesthétiques sont surtout dues au pansement et à la compression postopératoire. La cicatrisation chez le sujet âgé présente, paradoxalement, certains avantages : moins de réaction inflammatoire, d’angiogénèse, donc de rougeur postopératoire. Les cicatrices déprimées peuvent être traitées par réinjection de graisse ou de collagène, les cicatrices en bourrelet par dermabrasion, les cicatrices hypertrophiques non-chéloïdes par la compression continue et par plaque de gel de silicone. Les cicatrices dyschromiques rouges peuvent être traitées par sclérothérapie ou laser coloré, les blanches par dermographie, les hyperpigmentations par de nombreux agents blanchissants. Les facteurs de cicatrices hypertrophiques sont le jeune âge et les peaux colorées, comme les hormones le sont pour les rougeurs postopératoires et le soleil pour les hyperpigmentations.

INTRODUCTION

La cicatrice est par définition : « une marque laissée sur la peau après guérison d’une incision ». Cette définition technique en regroupe tous les aspects depuis la cicatrisation maligne hypertrophique ou chéloïde, jusqu’à celle, invisible… ou peu visible, car la structure de la cicatrice diffère toujours de celle du tissu non lésé sauf en cas de plaie uniquement épithéliale qui évolue vers une restitution ad intégrum.

On trouve dans le Grand Robert une autre définition moins restrictive : « dommage matériel laissé par une action violente ». Cette définition permet d’intégrer dans le sujet toutes les complications postopératoires qui ne restituent pas intégralement l’aspect idéal normal du membre. Ce sont les complications inesthétiques indirectes, c’est à dire le lymphoedème traumatique post opératoire, la maladie post-phlébitique séquellaire d’une phlébite postopératoire. On peut aussi inclure dans ce chapitre les mauvaises indications chirurgicales comme l’exérèse par excès de veines drainantes. L’exérèse injustifiée d’une veine fonctionnelle peut être responsable de l’apparition de varicosités en postopératoire quelque mois après l’intervention. Des varicosités abdominales peuvent faire suite à une crossectomie injustifiée, de même que les fréquentes varicosités crurales sont probablement dûes au sacrifice inutile d’un tronc saphène continent sus ou sous fascial [1]. On peut inclure, dans ce chapitre, les séquelles de mauvaises techniques opératoires, incluant les cicatrices variqueuses de phlébectomie survenant sur les incisions de phlébectomie lorsque celles-ci sont réalisées avant le traitement de l’insuffisance tronculaire saphène adjacente ou la cicatrice poplitée angiomateuse témoin d’une récidive variqueuse précoce correspondant à une insuffisance d’exérèse de la jonction saphéno-poplitée. La définition peut encore s’élargir puisqu’on trouve cette autre définition : « trace affective qui reste d’une blessure morale ». La cicatrice postopératoire pourrait donc inclure la douleur et la gêne fonctionnelle séquellaires. C’est dire que la première des complications inesthétiques est déjà d’avoir une « complication ». En fait, toutes les complications postopératoires comportent une part de doléance esthétique. Une intervention qui, à long terme est très satisfaisante du point de vue esthétique est aussi, en général, une intervention qui a laissé un bon souvenir opératoire, peu de gêne fonctionnelle et peu de douleur postopératoire, qui est satisfaisante d’un point de vue fonctionnel et hémodynamique et qui présente un faible risque de récidive.

Dans cette étude nous limiterons le sujet aux problèmes cutanés et esthétiques posés par la cicatrice chirurgicale d’une intervention d’exérèse variqueuse.

LA CICATRISATION CUTANEE

La cicatrisation d’une plaie suturée ou suture de première intention est une terminologie qui revient à Gallien, elle est théoriquement simple et rapide. Elle s’effectue par jonction du derme et de l’épiderme bord à bord. En fait, plusieurs éléments dérangent ce phénomène : la présence de points de suture, mais surtout la présence de caillots emprisonnés entre les berges de la plaie. En effet, l’ancienne théorie de Virchow de 1850, définissant le caillot comme une matière première de réparation conjonctive, et qui supposait la précession de la cicatrisation conjonctive sur la cicatrisation épidermique ne s’est pas confirmée. Au contraire, Gilmann en 1953, a montré que la cicatrisation d’une plaie s’effectuait de la superficie vers la profondeur. Dans les premières heures l’épiderme rampe et tapisse la tranche dermique superficielle, le caillot reconnu comme un corps étranger est éliminé par décrustation. Le sillon dermique n’est pas comblé, mais au contraire il est étiré, réalisant un hiatus dermique d’autant plus large que la peau est épaisse. Cela permet de comprendre l’intérêt de la compression, du pansement absorbant pour éliminer les caillots, l’inutilité des fils et agrafes épidermiques et la nécessité d’une suture dermique solide pour limiter l’hiatus dermique. Tous ces éléments sont rassemblés dans le principe de la phlébectomie décrit par Muller [2] (micro incision, pas de fil, compression, éviter les filets de collagène laissés dans les incisions qui empêchent la progression de l’épiderme sur la tranche dermique)

Photo 1 : Cicatrices inesthétiques de phlébectomies dûes aux filets de collagène traversant l’incision et empêchant la progression de l’épiderme.

Cicatrices inesthétiques de phlébectomies dûes aux filets de collagène traversant l’incision et empêchant la progression de l’épiderme.

L’évolution histologique de la cicatrisation est très longue. Après une première phase de 15 jours appelée cicatrisation, il s’ensuit une phase de remodelage et de maturation qui dure entre 6 mois et un an. La régulation de cette phase est inconnue. Elle comporte, essentiellement, une synthèse de collagène et une perte progressive des caractères structuraux d’immaturité de la cicatrice (diminution des fibroblastes, des néo-vaisseaux, des myofibroblastes, de la teneur en eau et en collagène III). Durant cette période d’un an une cicatrice normale passe par une phase hypertrophique maximum à 2 mois, puis, progressivement, décroît jusqu’à un an. Une cicatrice hypertrophique passe par une phase hypertrophique et inflammatoire maximum à 6 mois, et la régression progressive de l’inflammation aboutit à la quiescence après, quelquefois, plusieurs années. Une cicatrice hypertrophique grave ou chéloïde poursuit indéfiniment sa croissance avec poursuite des phénomènes inflammatoires. Les membres inférieurs font partie des zones cutanées présentant, classiquement, un très faible risque d’évolution chéloïdienne [3, 4].

PRINCIPES GENERAUX D’UNE SUTURE

Tous les éléments visant à limiter les forces de tension d’écartement des berges de l’incision sont inscrits dans les principes de chirurgie esthétique : incision perpendiculaire aux lignes de tension maximale selon les lignes de Langer, avec une dissection «en entonnoir» minimale, sans décollement large, sans dissection inutile, sans bistouri électrique source de nécrose, d’hématome et d’infection. La suture est la première agression cutanée : le fil trans-dermoépidermique peut entraîner la migration de fibroblastes responsable de taches dyschromiques sur l’épiderme, et de migration épidermique responsable de kyste par inclusion épidermique dans le derme. La suture peut entraîner la migration de germe le long du fil. Le traumatisme est proportionnel à la taille de l’aiguille et à la taille du fil. La plupart des fils entraînent une réaction inflammatoire importante. Les agrafes présentent moins de risque d’infection mais au prix d’un traumatisme épidermique plus important. Le stéri-strip est le moyen de rapprochement idéal de l’épiderme à condition d’être associé à une suture dermique et des fascias profonds très solides (point séparé inversant). La suture de la graisse est inutile car elle n’a aucune valeur mécanique, et présente, par contre, un risque de nécrose et d’infection. La force mécanique d’une cicatrice évolue par restructuration du collagène, remplacement du collagène de type III par du collagène de type I plus stable et plus solide, et par l’activité des myofibroblastes, cellules contractiles qui unissent et rapprochent les fibres de collagène en les alignant progressivement selon l’axe de tension cutanée maximale. La force mécanique de la cicatrice est seulement d’environ 5 à 10 % de la normale après une semaine, de 20 % après 15 jours, de 40 % à 3 semaines pour atteindre définitivement 80 % de la valeur normale après un an [5]. Ces mesures de force tensile, force pratiquement inefficace pendant les premières semaines montrent bien l’importance de la solidité dans le temps des fils de suture. Actuellement, parmi les fils disponibles, seuls sont utilisables les fils hydro-solubles ou non résorbables. Les fils d’acide polyglycoliques (Dexon?) ou de polyglactine (Vicryl?) disparaissent à 3 mois mais perdent 50 % de leur force tensile au 15 ème jour. Les fils de polyglyconate (Maxon?) résorbés complètement en 6 mois, perdent aussi 50 % de leur efficacité à 15 jours. Seul le fil de polydioxanone (PDS?) résorbable en 6 mois, conserve encore 50 % de son efficacité à un mois [6, 7]. Le fil de polypropylène (Prolène?) est un fil non résorbable, peu réactif, idéal pour les sutures dermo-dermiques à condition que les nœuds soient petits et loin de l’épiderme.

LES DIFFERENTS TYPES DE PEAU

Les différences habituelles entre la peau normale, sèche ou grasse, ne concernent pas les membres inférieurs qui comportent très peu de glandes sébacées. Les peaux claires de type I et II dans la classification phénotypique de couleur de peau correspondant à la présence d’éphélides ou taches de rousseur, laissent, en général, des cicatrices de phlébectomie très esthétiques. Les peaux noires ne sont différentes qu’au niveau de l’épiderme où les mélanocytes sont en nombre identique mais produisent de mélanosomes plus gros. L’aspect habituellement plus compact de la peau est dûe à une densité cellulaire et à une desquamation plus importante, malgré une couche cornée d’épaisseur identique. Les cicatrices des peaux colorées sont volontiers hypertrophiques avec un risque plus important de chéloïdes [5]. Les variations cicatricielles, avec l’âge, sont, par contre, très importantes. Globalement, les réactions vasculaires, inflammatoires, hypertrophiques diminuent progressivement avec le vieillissement intrinsèque [8]. Du point de vue général, le vieillissement extrinsèque, actinique photo induit ou agression solaire est plus important et plus grave que le vieillissement intrinsèque [9, 10] et s’ajoute, malheureusement, au vieillissement intrinsèque. Chez le sujet jeune, la cicatrisation est plus rapide, mais volontiers sur le mode hypertrophique et inflammatoire. Le vieillissement présente des facteurs défavorables à la cicatrisation, c’est tout d’abord une fragilité de la jonction dermo-épidermale [11] qui induit un risque majoré de phlyctènes lors des mouvements de tension, d’étirement latéral de l’épiderme. La diminution progressive de l’épaisseur cutanée après 70 ans, la rend plus fragile aux traumatismes et augmente le risque de déchirure cutanée pendant la phlébectomie. L’altération et la désorganisation des fibres élastiques bien visibles à la partie haute interne des cuisses rend parfois difficile la phlébectomie. Paradoxalement, le vieillissement présente aussi des facteurs favorables. Cette perte d’élasticité dermique oppose une faible résistance aux tensions latérales de fermeture cutanée et cette perte de compliance diminue paradoxalement le risque de lâchage cicatriciel [12]. L’altération et la diminution de la micro circulation cutanée (50 % en moins de mastocytes) diminue l’angiogénèse et les réactions erythémateuses postopératoires. Parallèlement, le ralentissement des réactions inflammatoires diminue aussi le risque de varicosités cicatricielles post inflammatoires. Loin d’être un facteur défavorable, l’âge, au contraire, s’accompagne de résultat esthétique cicatriciel souvent de bien meilleure qualité.

CICATRISATION PARTICULIERE DANS LA CHIRURGIE DES VARICES

1° Cicatrice inguinale de crossectomie

Une cicatrice ayant tendance à descendre avec le temps (Photo 2), l’incision de crossectomie doit être faite, pour cela, au-dessus du pli inguinal. Nous avons l’habitude de la faire au bord externe du triangle pubien, d’autant plus verticale qu’elle est haute et interne. De cette façon, elle est toujours dans une zône fixe avec le temps, et toujours cachée dans l’échancrure du maillot. Les poils pubiens sont implantés obliquement entre 30 et 60 degrés vers le haut et médialement, c’est pour cette raison que le plan d’incision cutanée doit respecter un compromis d’inclinaison. Trop perpendiculaire à la peau, la section des follicules pileux entraîne des épisodes répétitifs de folliculite sur la cicatrice lors de la repousse intra dermique du poil. Trop oblique, la suture expose facilement aux risques de chevauchement ou de bourrelet cicatriciel après la suture. La berge latérale de l’incision étant plus souple est soumise latéralement aux forces de tension du pli inguinal, il est nécessaire de toujours réaliser le surjet intra dermique de haut en bas, afin d’éviter tout phénomène d’incongruité à la partie haute de la suture (godet). Chez l’obèse, l’incision horizontale, largement au-dessus du pli présente des avantages incontestables car, hormis la profondeur plus importante de la crosse, celle-ci est située juste en regard de l’incision, la suture est parfaitement exposée, facile et loin du pli, avec moins de risque d’infection (macération).

Photo 2 : Descente progressive d’une incision inguinale de crossectomie réalisée 25 ans auparavant.

Descente progressive d’une incision inguinale de crossectomie réalisée 25 ans auparavant.

2° L’incision pour récidive inguinale

De nombreuses incisions ont été décrites : au-dessus de la précédente [13-15], médialement [16-18] ou latéralement [19, 20]. Dans notre expérience, afin de limiter tous risques de complications à composantes nécessairement inesthétiques (infection, lymphorée) nous réalisons une incision latérale le long ou dans le prolongement du pli inguinal, incision dont l’extrémité médiale est située en regard de l’ancien moignon de crossectomie. Cette incision nous paraît être un bon compromis entre le confort opératoire et la limitation des risques infectieux et lymphatiques.

3° L’incision poplitée

L’incision transversale le long du pli poplité est l’incision qui donne le meilleur résultat esthétique à condition qu’elle soit fermée par une suture dermique très solide. La cicatrice étant d’autant moins solide qu’elle est large. L’aponévrose ouverte horizontalement en regard ou décalée nous paraît devoir être suturée afin, d’une part, de diminuer les risques de hernies inesthétiques (concernant surtout les grandes incisions) et d’autre part afin de diminuer la tension cicatricielle cutanée. Dans notre expérience, la suture intra dermique à point séparé inversant de mono filament à résorption lente (Biosyn? PDS?) nous paraît être la meilleure solution entre le surjet trop fragile et le fil non résorbable dont les nœuds sont perçus sous la cicatrice et dont les brins peuvent, avec le temps, traverser l’épiderme (Photo 3).

Photo 3 : Brins de nœuds intradermiques de fils non résorbables traversant l’épiderme 3 ans après l’intervention.

 

4° Phlébectomie

La phlébectomie, qu’elle soit réalisée avec une incision à l’aiguille, à la lame de bistouri ou autre lancette actuellement disponible, donne d’excellents résultats esthétiques à condition que l’incision ne dépasse pas quelques mm. Les complications esthétiques de la phlébectomie traditionnelle sont rares [21-24]. Ce sont essentiellement des pigmentations transitoires (7 %) ou complications indirectes : phlyctènes 8 %. Les chéloïdes sont rarissimes [25] (Photo 4, 5). Ce sont plus souvent des cicatrices hypertrophiques (0,5 %) plus fréquentes au dos du pied. Les tatouages, toujours possibles après marquage au feutre indélébile (qui est seul utilisable pour une cartographie précise et résistant au badigeonnage) peuvent facilement être évités en incisant à côté du dessin. Le talcome décrit après poudrage de l’incision à la Batramycine ? [26] ne doit plus se voir aujourd’hui. Il est nécessaire de retirer les fragments des fibres collagènes dermiques extériorisées dans les incisions après la phlébectomie pour permettre une progression normale de l’épiderme sur les berges de l’incision (Photo 1).

Photo 4 : Chéloïdes sur des phlébectomies de la fosse poplité (6 mois postopératoire)

Chéloïdes sur des phlébectomies de la fosse poplité (6 mois postopératoire)

Photo 5 : Chéloïdes sur des phlébectomies de la fosse poplité (3 ans postopératoire)

Chéloïdes sur des phlébectomies de la fosse poplité (3 ans postopératoire)

5° Incision sur le membre inférieur

Les incisions situées directement sur les membres ne sont justifiées que pour la ligature des perforantes de cuisse ou sur la face interne de la jambe pour la ligature sous fasciale endoscopique. Certains auteurs [27] ont proposé de dessiner un cercle de 1 cm de diamètre sur le membre en flexion (position fœtale) aux endroits des futures incisions, et d’inciser dans le sens de l’ellipse obtenue en mettant le genou en extension afin de définir la ligne de tension minimale.

6° Les strippings

Le stripping long complet de la grande saphène ne représente plus que 10 % des indications hémodynamiques d’éveinage. Dans ce cas, l’abord de la grande saphène au bord interne du pied, par une incision transversale de 5 mm, fermée par un point intra dermique, laisse peu de cicatrice. Afin de limiter le risque de contre incision pour le passage complet du stripper, il semble préférable de toujours commencer l’introduction du stripper souple (vastrip 2+ ? Astra-Tech, Mölndal, Suède) par le haut, 21.9 % de contre incisions versus 14.6 % [28]. Si un stripping par télescopage exoluminal est décidé, l’extraction de la saphène par l’incision inférieure et le retrait de l’olive par l’incision de crossectomie permet d’éviter d’agrandir l’incision inférieure. Un pin-stripper (Tüscher , Bern , Suisse) de 83 cm est, actuellement, disponible pour la réalisation de stripping long grâce à une incision pédieuse de type phlébectomie.

Pour les strippings partiels, avec ou sans crossectomie, le pin-stripper permet d’invaginer le tronc saphène par une incision de phlébectomie. L’extraction de la tête du stripper s’effectue sans l’aide d’une pince.

Le pin-stripper permet, d’autre part, de déplacer une incision dans un zone peu visible ou vers une incision déjà faite en perforant la veine et en faisant cheminer le pin-stripper sous la peau vers un autre orifice de sortie.

La destruction saphène par la chaleur à l’aide d’une sonde radio fréquence est, actuellement, en cours d’évaluation ; cette procédure permet d’éviter toute incision inférieure [29].

LE PANSEMENT COMPRESSIF TRAUMATIQUE

La plupart des complications inesthétiques postopératoires sont dûes au pansement. L’utilisation d’un stéri-strip présentant une élasticité voisine de celle de l’épiderme a permis de réduire le risque de phlyctène postopératoire à condition qu’il soit posé sans aucune tension, ni au milieu ni aux extrémités sur la peau. Certains détails ont aussi permis de limiter ce risque. Tout d’abord, la pose des stéri-strips sur le membre placé en position de tension cutanée maximale permet de limiter sa tension en position normale. La vaporisation d’Ercéfilm sur et autour des stéri strips permet aussi de fixer le bas ou le collant élastique sur la peau et sur les stéri strips pour éviter tous phénomènes de frottement. Enfin, d’autres ont proposé de descendre le collant le lendemain pour libérer l’adhérence entre le stéri-strip et le collant. Le mieux étant, peut être, de ne pas mettre de stéri-strip du tout.

Le pansement inguinal tendu placé horizontalement présente un risque de tension latérale aux angles du pansement (Photo 6).Dans notre expérience de la chirurgie ambulatoire, ce petit pansement occlusif nécessaire est parfaitement toléré lorsqu’il est placé rigoureusement parallèlement au pli inguinal.

Le pansement élastocotonné avec sa fixation par une bande d’élastoplaste à la partie haute de la cuisse est fréquemment responsable de traumatisme épidermique par étirement et par allergie. Ces lésions peuvent être responsables de pigmentation brune pendant plusieurs années.

La compression ou la double compression peuvent être aussi responsables de lésions graves cutanées par le simple fait d’un excès de compression au talon ou au pli de la région poplitée [30].

Photo 6 : Phlyctènes aux angles d’un pansement occlusif placé horizontalement sur le pli inguinal

Phlyctènes aux angles d’un pansement occlusif placé horizontalement sur le pli inguinal

LES CICATRICES DEFECTUEUSES ET LEUR TRAITEMENT

1/ Les cicatrices adhérentes

Les cicatrices adhérentes (Photo 7) séquelles d’infection ou élargies à la suite d’un hématome, d’une suppuration, avec lâchage et cicatrisation dirigée nécessitent une reprise chirurgicale [31] et une surélévation par matelassage enfouissant dermique [32].

Photo 7 : Cicatrice adhérente post-infectieuse

Cicatrice adhérente post-infectieuse

2/ Les cicatrices en marche d’escalier

Les cicatrices en marche d’escalier, décalées peuvent être améliorées par dermabrasion, soit directement à la main soit à la machine rotative [33].

3/ Les cicatrices dyschromiques

Les cicatrices dyschromiques sont fréquentes dans la chirurgie des varices.

  • Rouges avec une composante de néovascularisation, elles sont l’apanage des sujets jeunes souvent hypertrophiques et séquelles de processus inflammatoires durables (Photo 8). Elles peuvent être améliorées par sclérothérapie ou par laser, à colorant pulsé (Candela ?, Cynosure ?, Scleroplus ?), laser KTP (Aura ?, Versapulse ?) ou laser Nd-YAG (Photoderm VL ?). Ces traitements ne doivent pas être entrepris avant 6 mois postopératoires car l’évolution spontanée de ces cicatrices erythémateuses peut se faire sur plusieurs années.
Photo 8 : Cicatrice hypertrophique rouge

Cicatrice hypertrophique rouge

  • Hypo-pigmentées, elles sont dûes à une diminution du nombre des mélanocytes, elles ont une tendance à s’améliorer avec le temps ; le seul traitement est la dermographie réparatrice (tatouage) [34], en sachant que la teinte du colorant ne pourra être qu’approximative, compte tenu des variations de teinte de la peau en fonction du bronzage.
  • Les cicatrices hyper-pigmentées et les taches brunes postopératoires situées au voisinage des anciens hématomes sont le résultat d’une incontinence pigmentaire qui traduit un dérèglement fonctionnel des mélanocytes entraînant une fuite dans le derme de mélanine épidermique (Photo 9). C’est une pigmentation post-inflammatoire à laquelle peuvent s’ajouter des dépôts d’hémosidérine. De nombreux agents dépigmentants sont utilisables dérivés des hydroquinones dont le plus classique est le trio dépigmentant de Kligmann [35]. Le laser est aussi utilisable (Ruby Q-switched, Nd-Yag).
Photo 9 : Hyperpigmentation mélanique par incontinence pigmentaire post-inflamatoire.

4/ Les cicatrices hyper trophiques

Les cicatrices hyper trophiques persistantes après le 2 ème mois peuvent être traitées par la compression continue [36]. C’est une méthode limitant le développement des cicatrices, connue depuis 1932, par les travaux de Dupuytren largement développés depuis, mais dont le mécanisme et l’action sont encore mal connus. Cette compression, la plus proche de la pression capillaire, appliquée pendant plusieurs mois, pourrait réduire la circulation intra cicatricielle produisant une ischémie relative, réduisant les phénomènes vasculaires inflammatoires. Cette compression pourrait diminuer la prolifération fibroblastique et la production de collagène, et surtout accélérer la maturation et l’orientation des fibres collagènes. Cette pression efficace mesurée est située entre 24 et 33 mm Hg. Elle doit être appliquée en continu pendant 6 mois, puis la nuit seulement pendant plusieurs mois. Le principe habituel de la compression postopératoire après la chirurgie des varices fait aussi partie des techniques d'amélioration esthétique lorsqu’elle est conservée plusieurs mois, associée à des massages cicatriciels (Junctum ?, Madécassol ?, Cicamosa ?) jusqu’au 6 ème mois. L’utilisation de gel de silicone (Dermolastic ?, Cica-care ?) est fréquemment utilisée [31, 33] son mode d’action est aussi mal connu : augmentation de la température cutanée ou de l’hydratation cutanée. Aucune pénétration de silicone dans les tissus n’a été démontrée [37].

L’efficacité du gel de silicone est indépendante de la compression, appliquée sur la cicatrice par un simple pansement de maintien, la plaque de silicone est lavée et repositionnée chaque jour et changée tous les 10 jours. Cette technique a pu donner 85 % de bons résultats [37].

Dans le cadre de la chirurgie des varices la compression est particulièrement facile à utiliser (Cicatrex ? Thuasne) surtout associée à des plaques de gel de silicone qui épousent parfaitement les zones concaves. Ce matériel élastique suit les mouvements de la peau au niveau des articulations et maintient la compression sans entraver les mouvements. La compression est néanmoins difficile à réaliser sur les zones fortement concaves comme la fosse poplitée.

5/ Les cicatrices dépressives

Les cicatrices dépressives sont dûes à un élargissement secondaire de la cicatrice. C’est un phénomène complexe qui répond à deux forces s’exerçant sur le cal conjonctif avant la fin de sa maturation, forces extrinsèques de traction qui correspondent aux forces élastiques d’une suture sous tension et les forces intrinsèques représentées par l’œdème intra cicatriciel qui par une distension de l’intérieur repousse les berges de la plaie créant un hiatus dermique [38]. Le traitement préventif de cet élargissement cicatriciel doit associer l’application d’une bande adhésive bien supportée, généralement à base toilée (Leucostrip ?) en continu pendant au moins deux mois et la compression continue pour lutter contre l’œdème cicatriciel. Les dépressions cutanées peuvent aussi être dûes au déficit graisseux situé au voisinage des incisions et des trajets variqueux ayant fait l'objet d’une exérèse élargie. Cette déformation postopératoire était fréquente après varicectomie à la pince introduite largement à travers des incisions importantes. Moins fréquente, aujourd’hui elle peut se voir au niveau de la jambe, face antéro-interne et externe après phlébectomie traumatique. La réinjection de graisse est une technique facile et efficace [31] le prélèvement s’effectue sur une zone donneuse (face interne de genou, cuisse) avec une canule mousse. La centrifugation ou technique de Coleman, permet de séparer la phase séro-hématique, la phase huileuse et la graisse autologue qui sera seule réinjectée après tunélisation en plusieurs plans croisés et superposés sous la zone déformée. Dans ce cas, une hypercorrection peut ne pas être nécessaire. Cette technique est facilement applicable et permet de surélever des surfaces cutanées dépassant largement les cicatrices. L’injection de collagène d’origine bovine purifiée (Zyderm ?, Zyplast ? Endoplast ?, Artecoll ?) permet, après un test allergique, de surélever une cicatrice par une injection sous-dermique. Ce test est positif chez 3,5 % des patients [31]. La correction est aussi temporaire, 3 à 18 mois, mais peut être facilement reconduite. Une injection d’Hylaform ?, collagène d’origine aviaire est possible sans réalisation de test. D’autres produits ne contenant pas de collagène peuvent être injectés (Profill ?, Restilane ?, Dermalive ?).

Bien que les injections de silicone fluide se soient révélées très efficaces dans le traitement des dépressions cicatricielles à épaisseur dermique normale, de nombreuses complications systémiques « maladies humaines à adjuvant » ou loco-régionale ont interdit depuis 1992 son usage en injection [39]. Actuellement, seule est autorisée l’injection de produits qualifiés « dispositifs médicaux » ayant reçu le marquage CE.

CONCLUSION

Cette revue nous montre que les complications esthétiques les plus graves sont celles induites directement par l’acte chirurgical, qu’il soit mal indiqué ou mal conduit. Les autres complications peuvent être évitées par une compression postopératoire immédiate non traumatique. Les complications purement cicatricielles et cutanées, quelles qu’elles soient, sont en général prévenues et traitées par la compression et c’est peut être l’habitude et la nécessité pour l’insuffisance veineuse d’assurer une compression postopératoire efficace de l’ensemble du membre, qui fait que ces complications cicatricielles sont relativement rares après la chirurgie des varices. La restauration d’une plaie sans cicatrice est une particularité de l’âge fœtal qui est probablement sous la dépendance de nombreux facteurs de croissance [40], chez l’adulte « le chirurgien propose et la peau dispose » (R. Vilain), à l’autre extrémité de la vie, la fermeture d’une plaie chez le sujet âgé s’effectue avec une réaction inflammatoire minime, et souvent, moins de cicatrice. Les travaux de recherche sur la restauration cutanée sans cicatrice laissent entrevoir le rôle certainement très important des facteurs de croissance TGF? [41].

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