Références bibliographiques

Sclérothérapie peropératoire à la mousse

In JB RICCO, Y ALIMI, D CRETON (eds) Chirurgie des varices, 2007 Forum technique SCV
CRETON D. - E.C. Ambroise Paré. Rue Ambroise Paré. 54100 F-Nancy - Tel: +33 (0)3 83 32 83 83, Fax: +33 (0)3 83 95 54 23, e-mail: Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Bien que des études contrôlées à niveau de preuves élevées soient difficiles à réaliser pour la sclérose utilisant la mousse, sa supériorité en termes d’efficacité et de sécurité par rapport à la forme liquide est aujourd’hui évidente et consensuelle. Compte tenu de l’orientation régulière de la chirurgie vers des techniques moins traumatiques il était logique que se développe la sclérose peropératoire utilisant des produits sous forme de mousse. Même si le produit sous forme de mousse parait moins dangereux que sous forme liquide il faut garder à l’esprit qu’une injection accidentelle intra-artérielle de produit sclérosant entraine des complications nécrosantes dramatiques et qu’il faut rester très prudent lors des injections de mousse.

La procédure

L’anesthésie et l’intervention

La sclérothérapie peropératoire est un geste complémentaire qui s’effectue pendant l’intervention d’exérèse des varices. Cette intervention, quel qu’elle soit, est réalisée comme toutes les interventions de varices sous anesthésie locale, locorégionale pas un bloc fémoral ou idéalement sous anesthésie locale tumescente. Cette anesthésie consiste à injecter en sous cutané, sur le trajet des varices, des volumes importants (250 à 750 ml) de lidocaïne adrénalinée très diluée à 0.03%, dans du bicarbonate 1.4%. Pour le confort du patient, la perfusion à la seringue électrique d’un morphinique (Ultiva®) à 0.5 gamma/kg/mn impose que cette intervention soit réalisée dans des conditions habituelles de plateau technique chirurgical. Ces interventions sont systématiquement réalisée en ambulatoire, le patient sortant, accompagné, environ 2 à 3 heures après l’intervention.

Fabrication de la mousse sclérosante

Il existe plusieurs façons de fabriquer la mousse à partir de produit sclérosant. Le principe consiste à mélanger un volume de liquide avec 4 volumes d’air. Pour préparer la mousse, la façon la plus simple est d’utiliser la méthode de Téssari [1]. Deux seringues à usage unique 2 corps de 10 ml, non siliconé, sont raccordées à un robinet à 3 voies. L’utilisation de produits siliconés rend la mousse beaucoup moins stable. La première seringue est remplie par le liquide et l’autre par l’air. La mousse se forme en faisant passer sous pression les 2 éléments une vingtaine de fois dans chaque seringue (photo 1). L’air stérile est prélevé à travers un filtre 0.2 micron (Sterifix Braun®, B Braun, D-34209 Melsungen) ou en aspirant au travers d’un paquet de champs stérile. La fabrication de la mousse doit être faite juste avant son injection.

Produits volume et dosage

Deux produits sont habituellement utilisés : le tétradécyl sulfate de sodium (Thrombovar®) et surtout le polidocanol (Aétoxisclérol®). Ce dernier est disponible uniquement à 0.5% ou 3%. Le mélange des 2, en proportion différentes permet d’obtenir un dosage voisin de 1 ou 2%. Plusieurs dosages sont utilisés en fonction du volume, du diamètre et de la profondeur de la veine. En peroperatoire le polidocanol à 1% est habituellement utilisé en première intention. Globalement, lorsque le volume de la veine à traiter est important il vaut mieux augmenter la concentration que le volume de mousse injectée. En l’absence d’étude il existe un certain consensus limitant le volume injecté à 10 ml. En général 3 ml sur le trajet de la petite veine saphène et 6/8 ml sur celui de la grande saphène sont suffisant. Il faut garder constamment à l’esprit que le risque de thrombose veineuse profonde induite existe, il faut donc toujours injecter de petits volumes, en plusieurs fois, loin des communications veineuse profondes, avec le membre surélevé.

L’introduction de la mousse

L’avantage de la sclérose peropératoire est de pouvoir sécuriser la sclérose en injectant directement, sous contrôle de la vue, la mousse dans une varice visible au fond de l’incision de reprise de crossectomie. D’autre part, le fait de travailler en salle d’opération nous donne l’avantage de disposer de matériels nombreux et variés pour sécuriser cette injection (aiguille de ponction, introducteur, guide, cathéter, prolongateur). Cette injection peut se faire par l’incision inguinale ou poplitée de reprise de crossectomie. Cette façon de faire est intéressante quand la veine est visible mais non dissécable. Une aiguille longue 22 Gauge sur une seringue permet d’injecter au fond de l’incision. Afin de ne pas bouger l’aiguille en injectant il est plus sûr d’utiliser un prolongateur de 25 cm (Polytube, B Braun, D-34209 Melsungen).

Lorsqu’une veine ou varice est extériorisable par une incision de phlébectomie l’introduction de mousse peut se faire facilement par un petit cathelon 20 G (Optiva® 2 Medex Medical Ltd, Rossendale, UK-BB4 4PW, Haslingden).

La sclérose d’un tronc saphène ou d’un tronc accessoire s’effectue facilement en introduisant un cathéter long de type angiocath 4F (Super Torque, Johnson&Johnson Company, Cordis Europa NV, Oosteinde 8, NL-9301 L J Roden) en accédant au tronc par une simple phlébectomie. Le positionnement correct de l’extrémité du cathéter est contrôlé par écho-Doppler peropératoire ; celui ci est bien visible avec une sonde 10 Mhz. L’injection de sérum permet de très bien voir le gonflement de la veine autour du cathéter ce qui assure le parfait positionnement de l’extrémité du cathéter. Il est important de remplir la lumière du cathéter avec du sérum avant de l’introduire, d’une part pour voir le reflux plus vite et d’autre part pour ne pas injecter d’air avant la mousse. L’injection de mousse s’effectue en général parallèlement au retrait du cathéter.

Quand aucune veine ne peut être extériorisée la sclérose se fait par ponction percutanée sous échographie à l’aide d’une aiguille 22 G ou d’un Butterfly (Microflex, Vygon BP7, 95440 F-Ecquen). Un prolongateur permet de faire les manœuvres d’aspiration et de rinçage au sérum sans bouger l’aiguille. Il est important de remplir de sérum le prolongateur et l’aiguille avant de piquer.

Afin d’éviter le reflux de mousse dans la plaie cutanée après l’injection il est nécessaire de ligaturer la veine ou le tronc dans lequel on a injecté la mousse.

L’exsanguination facilite en théorie l’action de la mousse. La mise en Trendelenbourg et la compression quand elle ne gène pas le contrôle échographique sont systématiques. La position déclive et le spasme du tronc, bien visible à l’échographie permet de comprendre que peu de volume de mousse sont suffisant pour obtenir une sclérose efficace. Les manœuvres de mobilisation du membre et de compression pendant la sclérose sont importantes pour faire progresser la mousse le long du trajet. Plutôt que « d’injecter » la mousse il vaut mieux la « déposer » à l’endroit voulu et laisser le membre surélevé immobile quelques instants après l’injection de mousse pour limiter le risque de passage dans le réseau profond. La compression postopératoire après sclérose permet de limiter la réaction locale inflammatoire.

Les Indications

Les limites de la chirurgie (faire ce que la chirurgie ne peut pas faire)

  1. Les veines lymphoganglionnaires encore appelées réseaux veineux dystrophiques de la lame ganglionnaire (VDLG) [2], quelles soient primitives ou secondaires développées dans le cadre d’une récidive constituent une excellente indication. Dans la récidive la néo jonction fémorovariqueuse (NJFV) (communication veineuse entre la veine fémorale et les varices ou les troncs saphènes résiduels) de plus de 3 mm de diamètre avec un reflux sont habituellement déconnectées chirurgicalement [3]. Entre cette déconnection fémorale et la limite supérieure du tronc résiduel il reste toujours cette partie de VDLG inaccessible chirurgicalement. Ce réseau variqueux est une bonne indication de sclérothérapie peropératoire. L’avantage de la sclérose à la mousse est d’éviter la dissection traumatique de l’aine qui comporte un risque lymphatique et génère à nouveau une réaction scléro-inflammatoire. L’injection de ces réseaux peut se faire de haut en bas par ponction directe à l’aiguille par l’incision de reprise de crossectomie (Photo 2), par le bas à distance, par ponction transcutanée sous échographie ou mieux, en injectant à l’extrémité supérieure du tronc résiduel par un long cathéter (Photo 3).
  2. Les recanalisations d’éveinage sous la forme de réseaux dystrophiques siégeant dans le compartiment saphénien de la grande ou de la petite saphène font partie des récidives inaccessibles chirurgicalement (Photo 4). En effet, ces trajets sont assez profonds, impossibles à cathétériser chirurgicalement et à extraire par phlébectomie au crochet. La sclérose de ces trajets est réalisable par ponction directe sous échographie (Photo 5) ou en utilisant une veine communicante.
  3. Les veines d’alimentation de tronc résiduel incontinent sont des veines habituellement connectées à des veines périnéales, des perforantes ou des collatérales communicantes venant d’autres réseaux. Lorsque ces troncs résiduels sont profonds les veines d’alimentation sont difficilement accessibles de façon chirurgicalement atraumatique.
  4. Les incontinences de la veine du nerf sural (photo 6) ainsi que la varicose de « la gaine du nerf sciatique » (réseaux variqueux constitués de veinules très dilatées situés dans la gaine du nerf sciatique) [4] sont inaccessibles au traitement chirurgical. La veine du nerf sural (appelée aussi veine intergémellaire) est une veine qui naît de la veine petite saphène à mi mollet, monte latéralement verticalement plus profonde que la petite veine saphène, sous le compartiment saphénien, dans la vallée des muscles jumeaux. Elle suit le nerf cutané sural médial (nerf sural ou nerf saphène tibial) puis le nerf tibial et le nerf sciatique. Cette neuroveine rejoint le système veineux profond quelquefois à mi-cuisse. La sclérose de cette veine s’effectue habituellement directement sous contrôle de la vue par une petite incision en ponctionnant la veine entre les faisceaux nerveux qui habituellement l’enveloppent. La veine étant toujours au milieu des faisceaux nerveux il est impossible de la ponctionner par voie percutanée sans le contrôle de la vue. Dans tous les cas, elle doit être faite avec prudence car du fait de la situation intra nerveuse de ces « varices », le risque de traumatisme neurologique identique à celui décrit dans la sclérothérapie traditionnelle ne peut pas être exclu.
  5. Les veines périnéales sont souvent faciles à extraire par phlébectomie mais leurs prolongements vers le pelvis ne sont accessibles que par la sclérose. La sclérose des veines communicantes vers les veines pelviennes peut se faire par ponction directe (aiguille ou Butterfly).

Remplacer la chirurgie traumatique

  1. Dans les récidives, les troncs saphènes résiduels incontinents sont habituellement traités chirurgicalement. Le tronc résiduel est soit directement connecté à la veine fémorale par l’intermédiaire d’une jonction saphéno-fémorale en partie intacte, soit connecté à l’ancien moignon de crossectomie par l’intermédiaire de veines néoformées ou VDLG sans connexion apparente avec le système profond. Le stripping des troncs saphènes de cuisse résiduels incontinents est un problème chirurgical difficile qui peut s’avérer parfois insoluble du fait du risque traumatique opératoire. En effet, ces troncs sont souvent profonds, sous faciaux et fixés dans la fibrose. La première difficulté est d’accéder au tronc pour introduire Pin-stripper, cathéter ou sonde. La portion tronculaire la plus accessible est située en général sous le genou. La deuxième difficulté est d’évaluer en préopératoire la possibilité de cathétérisme. En effet, ces troncs sont souvent traumatisés par les précédentes interventions. L’utilisation d’un guide-wire facilite le passage de la sonde Closure® ou d’un cathéter pouvant servir de guide à une fibre laser. L’injection de mousse est la solution idéale pour le traitement de ces troncs « difficiles ». Quand le calibre est irrégulier avec une exsanguination facile à maîtriser la sclérothérapie à la mousse sclérosante sur cathéter est une excellente indication. L’introduction d’un cathéter de bas en haut bloqué à l’extrémité supérieur du tronc résiduel permet d’injecter la mousse de sclérosant jusque dans les VDLG ou dans les petites varices qui mettent en communication le système veineux profond fémoral et le tronc résiduel.
  2. Le traitement des perforantes de cuisse ou poplitées ainsi que les récidives poplitées est habituellement réalisé différemment selon leurs longueurs et leurs diamètres. L’évaluation des chances de succès de cette chirurgie difficile est habituellement appréciée en préopératoire par l’examen anatomique écho-Doppler. Globalement les perforantes de gros diamètre (> 4 mm) et courtes sont abordées chirurgicalement et celles tortueuses, longues et de petit diamètre sont traité par injection de mousse sclérosante. Lorsque la facilité de dissection et la finalité du geste chirurgical ne sont pas garanties du fait de la longueur ou de la tortuosité de la perforante le traitement par injection de mousse constitue une excellente indication. L’injection de la perforante est faite soit directement par ponction ou par un long cathéter si elle est connectée à un tronc saphène. La sclérose d’une perforante peut être aussi réalisée par l’injection de mousse dans le canal du cathéter Closure® ou du cathéter d’introduction d’une fibre laser pendant le geste de thermo oblitération radiofréquence ou laser du tronc résiduel connecté à la perforante.
  3. La suppression isolée d’un tronc jambier de la grande veine saphène ou d’une portion distale de la petite veine saphène pose le même problème chirurgical. Cette localisation anatomique est celle pour laquelle le traumatisme neurologique du stripping par invagination est le plus fréquent. La sclérose peropératoire sur cathéter est intéressante dans cette indication rare.
  4. La suppression de la veine de Giacomini incontinente est souvent malaisée chirurgicalement car du fait de sa courbure à la partie haute de cuisse le passage du pin stripper y est souvent difficile. La tête d’un stripper souple est aussi souvent difficile à ressortir sans une large incision. La sclérothérapie à la mousse sur cathéter et une excellente indication.

La place du contrôle échographique

L’examen écho-Doppler est essentiel en préopératoire pour évaluer les possibilités anatomiques de réaliser l’intervention sans risque et prendre la meilleure option thérapeutique. En dehors de cette certitude la meilleure option est la sclérose peropératoire. Cet examen a pour but surtout de définir le meilleur accès possible du tronc ou de la veine à traiter afin d’assurer une parfaite introduction de la mousse. Le contrôle peropératoire s’effectue à l’aide d’une housse stérile (Cardinal Health, International Medical Products BV, NL-Zutphen). Il permet de ponctionner la veine sous échographie, de suivre la progression d’un cathéter long dans le tronc, de positionner correctement son extrémité et de suivre la progression de la mousse qui est très bien visible sur le bord supérieur du vaisseau (photo 7) et de vérifier le spasme qui est un signe d’efficacité (photo 8). Cette sclérose peropératoire qui nécessite le contrôle échographique permanent doit être fait impérativement avant les phlébectomies et l’anesthésie locale par tumescence car l’injection sous cutané de volumes important de liquide perturbe considérablement la vision échographique.

Suite et surveillance particulières à la sclérothérapie peropératoire.

L’association chirurgie/sclérothérapie impose des précautions particulières. Le risque thromboembolique de la sclérothérapie à la mousse réalisée au cabinet est de 0.13% [5]. Celui de la chirurgie réalisée sous locorégionale par bloc fémoral sans prévention par Hbpm est aussi très faible, il a été évalué à 0.43% [6]. Il semble que l’association de la chirurgie et de la sclérothérapie augmente ce risque. En effet, les mesures de D-Dimers et surtout du complexe Thrombine-antithrombine III réalisé au 7ème jour et au 28 ème jour ont montré qu’il existait un risque significativement augmenté de thrombose quand la sclérothérapie était réalisée en même temps que l’intervention. L’augmentation était encore plus significative dans le groupe de patients porteur d’un trouble latent de la coagulation [7]. Les accidents thromboemboliques survenant après un traitement combiné chirurgie/sclérose pourraient aussi s’expliquer par le fait que la ligature des points de fuites supérieurs oblige le produit sclérosant injecté plus bas à passer plus directement dans des vaisseaux profond [8]. Pour limiter ces risques thromboemboliques dans la chirurgie combinée à la sclérose il est impératif de faire une anesthésie locale tumescente en ambulatoire, un contrôle écho-Doppler précis des points d’injection et une prescription systématique d’Hbpm pour au moins une semaine en l’absence de trouble de la coagulation connu ou suspectés. Nous avons l’habitude de faire la 1ère injection (20 mg) après l’intervention. Un contrôle écho-Doppler précoce est nécessaire pour confirmer l’efficacité de la sclérose et pour dépister d’éventuelles thromboses veineuses profondes. L’efficacité de la sclérose est jugée sur l’aspect échographique de la veine traitée: incompressibilité totale de la paroi et présence d’aucun signal au Duplex couleur.

Résultats

Dans notre expérience la sclérothérapie peropératoire est utilisée aujourd’hui dans plus de 20% des cas dans la chirurgie de première intention et dans plus de 30% des cas dans la chirurgie de la récidive.
Dans une série concernant 105 cas de chirurgies de la récidive [9] la sclérose peropératoire a été réalisée dans 27.6% des cas pour les récidives grande saphène et dans 27.2% des récidives petite saphène. Dans cette étude aucun patient n’avait présenté de complication thromboembolique symptomatique.
Une étude concernant 130 cas de sclérothérapie peropératoire dans la récidive avec des résultats à 2 mois [10] a montré une faible morbidité de la sclérothérapie peropératoire et un pourcentage très faible de reperméabilisation (8%). Malgré la prescription d’Hbpm nous avons relevé 2 cas de thromboses asymptomatiques de veines profondes (1.7%). Ces quelques thromboses ont eu une évolution favorable sous traitement Hbpm.
Les résultats à 6 mois ont été étudiés sur une série de 168 sclérothérapies peropératoires à la mousse regroupant des interventions de première intention et des récidives [11]. Les patients ont été suivis de 1 à 14 mois avec un recul moyen de 6 mois. Nous avons observé 85% de très bons résultats, c’est à dire d’oblitération totale au Duplex couleur des segments traités (veines non compressibles et sans flux couleur), 10% de résultats partiels c’est à dire oblitération partielle supérieure à 50% du calibre et 5% de mauvais résultats sans oblitération. Les meilleurs résultats étaient obtenus plutôt sur les 68 cas de sclérothérapie distale (90% de très bons résultats) que dans les indications portant sur la région inguinale (82% de très bons résultats).
Il est certain que dans ces différentes études le recul est encore insuffisant. Les résultats sont néanmoins très encourageants dans la mesure où souvent, aucune autre solution thérapeutique n’était envisageable chez ces patients. De plus, il est facile de faire une sclérose complémentaire un mois plus tard pour obtenir une oblitération complète.
Les complications sont habituellement rares. Elles regroupent les réactions inflammatoires locales lorsque sont concernés des veines trop superficielles et les thromboses veineuses superficielles. Aucun trouble visuel n’a été constaté dans notre expérience. Il semble que ces troubles visuels, concernent surtout les scléroses de télangiectasies et serait du à la libération d’inducteur issu de la destruction tissulaire pariétale [12]. Malgré l’extravasation fréquente de mousse aucune nécrose cutanée n’a compliqué la procédure. L’existence d’un foramen ovale perméable et l’injection d’un volume important de mousse (20ml) dans le tronc saphène a pu être responsable d’un accident ischémique cérébral [13]. C’est la raison pour laquelle il est important d’injecter de petits volumes, en plusieurs fois, à distance des voies profondes et de laisser, après l’injection, le membre immobile, surélevé, quelques minutes. L’avenir sera, peut être dans l’utilisation du CO² pour préparer la mousse.

Conclusion

La sclérothérapie à la mousse trouve une place importante dans la chirurgie des varices. Elle peut faire ce que la chirurgie ne peut pas faire : VDLG, perforantes longues de cuisse, recanalisations de trajet d’éveinage. Elle peut remplacer une intervention traumatique : tronc résiduel de cuisse, perforante de la fosse poplitée, réintervention sur la région inguinale. Afin de limiter les risques thromboemboliques il nous parait essentiel de réaliser ces interventions sous anesthésie locale en ambulatoire et surtout avec une prévention systématique par la prescription en postopératoire d’Hbpm et de n’utiliser que de petits volumes. L’évaluation anatomique chirurgicale préopératoire est fondamentale dans la prise de décision. Pour cela il est essentiel que le chirurgien puisse faire lui-même une exploration échographique minutieuse afin qu’il puisse évaluer ses possibilités personnelles de réaliser l’intervention complètement et sans risque. Cette exploration écho-anatomique avec marquage cutané est essentielle pour définir le point d’injection idéal du produit sclérosant. Il vaut toujours mieux une sclérose bien contrôlée qu’une intervention incomplète, aléatoire voire traumatique.

References

  1. Tessari L, Cavezzi A, Frulini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001;7:58-60
  2. Lemasle P, UHL JF, Lefebvre-Vilardebo M, Gillot C. Les réseaux veineux dystrophiques de la lame ganglionnaire du scarpa. Phlébologie 1999 ; 52 : 263-70
  3. Creton D. Surgery for recurrent saphenofemoral incompetence using expanded polytetrafluoroethylene patch interposition in front of the femoral vein: long-term outcome in 119 extremities. Phlebology 2002 ;16 : 93-7
  4. Ricci S, Georgiev M, Jawien A, Zamboni P. Sciatic nerve varices. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 ;29:83-7.
  5. Gillet JL, Guex JJ, Allaert FA, Chleir F. Incidence des complications de la sclérothérapie à la mousse : résultats de l'étude de la société française de phlébologie. Phlébologie 2005 ;4 :349-51
  6. Lemasle P, Lefebvre Vilardebo M, Uhl JF. Faut-il vraiment prescrire des anticoagulants après chirurgie d’exérèse des varices? Phlébologie 2004 ;57 :187-94
  7. Iwamoto SI, Ikeda M, Kawasaki T, Monden M. Traitement des varices des membres inférieurs: une étude de la sclérothérapie per et post-opératoire. Ann Chir Vasc 2003 ;17 :290-5
  8. Yamaki T, Nozaki M, Sasaki K. Acute massive pulmonary embolism following high ligation combined with compression sclerotherapy for varicose veins. Dermatol Surg 1999;25:321-5
  9. Creton D. La gestion de la récidive après chirurgie des varices des membres inférieurs : chirurgie ou sclérothérapie ? Phlébologie 2004 ;57 :317-26
  10. Creton D, Uhl JF. Sclérothérapie à la mousse dans la chirurgie des varices. Résultats précoces :130 cas. Phlébologie 2005 ;58 :343-8
  11. Uhl JF, Lefebvre-Vilardebo M, Creton D. The use of foam sclerotherapy during varicose vein surgery. Internat Angiology 2005;21 : 106 (abstract)
  12. Ratinahirana H, Benigni JP, Bousser MG. Injection of polidocanol foam (PF) in varicose veins as a trigger for attacks of migraine with visual aura. Cephalalgia 2003 ;23:850-1.
  13. Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, Shanick G. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy. J Vasc Surg 2006;43:162-4
Photo 1

Fabrication de la mousse selon la méthode de Tessari. Deux seringues à usage unique non siliconé, sont raccordées à un robinet à 3 voies. La première seringue est remplie par un volume de liquide et l’autre par 4 volumes d’air. La mousse se forme en faisant passer sous pression les 2 éléments une vingtaine de fois dans chaque seringue

Photo 2

L’injection peut se faire par l’incision inguinale de reprise de crossectomie (Veines variqueuses visibles mais non dissécables). Une aiguille longue 22 Gauge branchée sur un prolongateur permet de faire des injections profondes sans bouger l’aiguille.

Photo 3

L’injection des réseaux lymphoganglionnaires peut se faire de bas en haut en injectant à l’extrémité supérieure du tronc résiduel par un long cathéter.

Photo 4

Les recanalisations d’éveinage ou réseaux tortueux et dystrophiques siégeant dans les compartiments saphéniens font partie des récidives inaccessibles chirurgicalement. Image en coupe de varices situées dans le compartiment saphénien.

Photo 5

La sclérose par ponction directe sous échographie est la seule possibilité pour traiter les varices, profondes, non accessible chirurgicalement, non cathétérisables.

Photo 6

La veine du nerf sural naît de la veine petite saphène, monte latéralement verticalement plus profonde que la petite veine saphène, elle suit le nerf cutané sural médial puis le nerf tibial et le nerf sciatique.

Photo 7

La mousse est souvent bien visible à la face supérieure de la veine sclérosée.

Photo 8

Le spasme induit par la sclérose est bien visible. Il est un témoin d’efficacité de la sclérose.

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