Références bibliographiques

Stratégie dominante pour la chirurgie des varices en France

Communication à la Société Européenne de Phlébectomie

INTRODUCTION

Depuis plus de 20 ans la chirurgie des varices a beaucoup évolué, dans le sens d'une moindre agressivité, d'un moindre coût en conservant une efficacité maximum. Dans notre expérience, le développement de la chirurgie en un temps, avec le stripping long par invagination associé à l'ensemble des phlébectomies avec une anesthésie loco-régionale par un bloc fémoral, réalisée en ambulatoire a débuté en 1986, les premiers résultats précoces et la faisabilité ont été présenté la première fois à l'Union Internationale de Phlébologie en 1989 [1]. Cette nouvelle conception chirurgicale a été depuis largement diffusée dans les réunions scientifiques.

Nous disposons, aujourd'hui, d'un audit mené par un groupe de chirurgiens vasculaires ( A.R.CHI.V) [2], qui a réalisé une étude prospective multi centrique sur deux mois, afin de dresser une photographie de la chirurgie des varices en France dans le secteur libéral.

D'un autre côté, la phlébectomie "ambulatoire" traditionnelle, réalisée au cabinet a continué à se développer sous l'impulsion de Robert Muller, essentiellement au sein des cabinets de dermatologie, et plus tard des cabinets d'angiologie et de phlébologie.

Depuis 5 ans, en France, les problèmes de coût de santé publique ont obligé les différents acteurs du traitement de la maladie veineuse à réfléchir sur le coût de ces différentes interventions. Cette réflexion est venue des autorités de tutelle, mais aussi de groupes de réflexion médicaux qui ont fini par dicter des règles de bonne conduite, de bonnes pratiques, dont certaines font office de loi et d'autres restent à l'état de conseils, faute de preuves et de niveau de résultats comparatifs satisfaisants du point de vue statistique.

ETAT ACTUEL DE LA CHIRURGIE VEINEUSE SUPERFICIELLE

Cette étude a été menée par le groupe A.R.CHI.V, où 30 chirurgiens vasculaires ont inclus tous les patients variqueux opérés sur deux mois en 1995, ce qui représente pour 2118 patients opérés en deux mois. Cela représente une moyenne d'environ 9 interventions de varices par chirurgien et par semaine. La moyenne d'âge des patients opérés était entre 40 et 50 ans. Parmi ces interventions il y avait 15 % d'interventions pour récidive variqueuse. L'écho-Doppler veineux était systématique chez plus des _ des patients, mais sans qu'il soit précisé s'il s'agissait d'un simple examen duplex ou d'un écho marquage. L'anesthésie générale ou rachidienne était largement prédominante, puisque 42 % des 2889 membres opérés, étaient opérés sous anesthésie générale, et 37 % sous anesthésie rachidienne. Il n'y avait que 4 % d'interventions réalisées sous bloc fémoral, 16 % étaient opérés sous anesthésie purement locale, essentiellement au niveau de la petite saphène. Concernant la pathologie de la grande saphène, le stripping long était réalisé dans 91 % des cas, l'invagination ne représentait que 32 % des cas. Les interventions de type CHIVA ne représentaient que 1 % des actes opératoires, et la phlébectomie associée au stripping n'était réalisée que pour 47 % des patients. Concernant la contention élastique post opératoire, elle était réalisée pratiquement dans tous les cas, essentiellement avec des bandes élastiques ( 68 %). Dans 31 % des cas, les collants ou les bas élastiques étaient appliqués en post opératoire. Dans cette étude, la chirurgie ambulatoire stricte ne représentait que 9 % des cas sans aucune précision du type d'intervention réalisée pour ces patients. Dans 70 % des cas, les patients étaient hospitalisés 2 à 3 jours facturés, ce qui correspond à une ou 2 nuits post opératoires, et l'arrêt de travail représentait pour 64 % des patients une moyenne de 2 à 3 semaines. Concernant la prévention thromboembolique post opératoire, seulement 40 % des patients avaient été traité par héparine de bas poids moléculaire, dans 70 % des cas, et par anti inflammatoire ou anti-agréguant dans 30 % des cas, et ceci pour une durée de 1 à 2 semaines. Les complications thromboemboliques de cette étude (inférieures à 2 pour 1000) concernaient 4 femmes, deux cas sous Héparine de bas poids moléculaire, et deux cas sans aucune prévention. Les complications thromboemboliques associées à la chirurgie de la petite saphène correspondaient à 3 cas pour 1 cas associé à la chirurgie de la grande saphène. Dans 9 % des cas un écho-Doppler post opératoire avait été réalisé afin, d'une part de visualiser l'exérèse réalisée et afin de vérifier l'absence de thrombophlébite postopératoire.

LE COUT DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VARICES EN FRANCE

Nous avons choisi de chiffrer le coût global pour les assurances sociales d'une intervention de varices réalisée dans un établissement privé comportant un stripping complet de la grande saphène associé à l'ensemble des phlébectomies, réalisé sous anesthésie loco-régionale par un bloc fémoral, en ambulatoire, avec une prescription d'arrêt de travail de 8 jours (respectée ou non) et un traitement préventif d'Hbpm de 8 jours.

Le système de compression postopératoire à la charge du patient comporte soit :

  • Deux bas de contention classe II vendus entre 200 et 250 francs et remboursés 146,90 francs par la Sécurité Sociale.
  • Deux collants de contention classe II vendus entre 600 et 800 francs et remboursés 556 francs par la Sécurité Sociale.

Le bilan préopératoire comporte :

  • Un écho-Doppler veineux indispensable à la chirurgie sélective, remboursé 504 francs par la Sécurité Sociale.
  • Une consultation d'anesthésie obligatoire, remboursée 150 francs par la Sécurité Sociale.
  • Un bilan biologique préopératoire remboursé 699,75 francs par la Sécurité Sociale.
  • Soit un total de 1353,75 francs auquel peut s'ajouter, pour le patient âgé, un bilan cardiaque incluant un électrocardiogramme, soit 120 francs + 81,90 francs = 201,90 francs.

L'intervention cotée KCC 80 + AréK 30, revient à 1474 francs réglés par la Sécurité Sociale auxquels s'ajoutent les FSO : 1504,80 francs, ATE : 564,30 francs, AMB : 595,37 francs, et une pince à clips 610 francs réglés par la Sécurité Sociale ; soit un total de 4748 francs.

Le traitement préventif d'Hbpm incluant, la prescription médicamenteuse, les soins infirmiers, le contrôle des plaquettes obligatoire par le médecin traitant revient environ entre 700 et 800 francs.

Le transport aller-retour à domicile du patient sur une distance de 25 km est pris en charge par la Sécurité Sociale pour environ 350 francs en VSL et pour 75 francs en voiture particulière, en fonction de nombreux critères concernant le kilométrage.

Le montant des prestations versé par la Sécurité Sociale pour les journées d'arrêt de travail indemnisées est difficile à évaluer. La moyenne était de 12,9 jours d'arrêt de travail. Rapporté à l'indemnité moyenne par journée d'arrêt de travail, le coût moyen indemnisé pour un arrêt de travail était d'environ 1664 francs.

A l'issue de cette évaluation, certainement approximative, incomplète et qui correspondait à une moyenne régionale, on a pu définir, pour le stripping associé aux phlébectomies :

un coût minimum pour la collectivité de 5638 francs concernant un stripping réalisé en ambulatoire, avec bilan préanesthésique, sans usage de clips ni prescription d'Hbpm, avec remboursement de bas élastiques.

Dans notre expérience, le coût moyen pour la collectivité d'un stripping réalisé en ambulatoire avec utilisation de clips, prescription de collants élastiques, d'Hbpm et indemnisation d'un arrêt de travail dans 43 % des cas, représente environ 8010 francs.

Le coût maximum en hospitalisation représente environ 12210 francs. En effet l'hospitalisation de 1 ou 2 nuits, avec le mode de facturation de la CPAM revient a augmenter le coût du stripping d'environ 2 à 3 journées, soit environ 1700 francs. Une semaine supplémentaire d'arrêt de travail augmente le coût d'environ 1000 francs.

S'il est prouvé que l'anesthésie générale et rachidienne ou l'hospitalisation augmentent aussi la durée de l'arrêt de travail, on pourra affirmer que la réalisation d'un stripping sous bloc crural en ambulatoire permet de diminuer le coût initial de plus de 30%. Avec en plus, la suppression de la pince à clip, de la prescription d'Hbpm, et de l'indemnisation de l'arrêt de travail on peut encore réduire le coût initial de presque 50%.

Par ailleurs on a pu définir, pour les phlébectomies seules cotées K 30 :

Un coût minimum pour la collectivité de 1962 Francs sans arrêt de travail, sans transport ni prescription d'Hbpm, avec bilan préopératoire et remboursement de bas élastiques. Avec un coût de 633 Francs pour une deuxième séance de phlébectomie avec repérage échographique simple sans examen préopératoire ni prescription postopératoire, sans compter les fournitures de pansements partiellement prises en charge.

Un coût maximum pour la collectivité de 3562 Francs avec prescription de collants élastiques, d'Hbpm, indemnisation d'un arrêt de travail de 3 jours et transport.

Dans notre activité la crossectomie avec stripping et phlébectomies représentent environ 65% et les simples phlébectomies environ 10 % [3], sans parler des indications chirurgicales de récidives variqueuses (25%) qui nécessitent parfois de simple phlébectomies.

LA REGLEMENTATION EN FRANCE

Les restrictions des différents budgets de la santé et la jurisprudence concernant les obligations de moyens ont justifié de nouvelles règles concernant le traitement chirurgical des varices. Celles ci ont été le fruit de la réflexion de plusieurs groupes de travail.

1. L'ANDEM

L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale a été chargée en 1994 d'élaborer des recommandations médicales concernant l'insuffisance veineuse. Cette réflexion a nécessité une recherche bibliographique systématique sur les 5 dernières années, et la réunion de groupes de travail réunissant des spécialistes et des non-spécialistes exerçant dans le secteur privé et dans le secteur public, et qui ont émis des avis d'expert. Les travaux de L'ANDEM [4] sont le fruit d'un processus de rédaction et de validation extrêmement rigoureux qui a impliqué plus de 1200 personnes dans cette réflexion. Ce texte reflète ainsi l'état des connaissances concernant l'insuffisance veineuse en 1996.

2. Les RMO

Ce sont par définition des recommandations de pratiques médicales imposées par les organismes de tutelle et acceptées par les médecins. Ces recommandations sont issues des travaux de l'ANDEM. Elles font office de loi.

Référence Médicale Opposable 1996 [5] : La chirurgie veineuse superficielle s'adresse à la suppression des différents reflux et à l'exérèse des lésions tronculaires manifestes, complétée éventuellement par phlébectomie et /ou sclérothérapie des réseaux collatéraux pathologiques quel que soit le stade clinique.

3. L'ANAES

L'agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé est composé d'un groupe de lecture bibliographique et d'un groupe de travail réunissant 50 spécialistes concernés par le traitement chirurgical des varices essentielles des membres inférieurs. L'analyse de plus de 900 références internationales a permis de classer les différentes affirmations par niveau de preuves scientifiques et à défaut, d'émettre l'avis consensuel d 'un groupe d'expert [6]. Ces travaux ont pour but de définir dans les deux ans à venir des règles qui permettront aux organismes financiers d'accréditer les différents centres de soins en vue du remboursement des actes qui s'y pratiqueront.

L'interruption de tous les points de reflux associé à l'éveinage le plus complet possible de tous les trajets variqueux incontinents et des paquets variqueux associés semble actuellement être le traitement le plus recommandable.

Il n'y a à priori aucune justification à opérer en plusieurs temps dans le même territoire (grande veine saphène ou petite veine saphène).

La chirurgie ne doit pas être utilisée pour traiter les varicosités et les varices réticulaires.

La Société Française de Chirurgie Vasculaire interrogée sur ce sujet a répondu que : ce traitement doit être effectué par un chirurgien en salle d'opération avec l'environnement anesthésique habituel.

DISCUSSION

L'audit de l'A.R.CHI.V. montre qu'en 1995 il n'y avait toujours pas d'attitude consensuelle dans la pratique de la chirurgie des varices en France concernant la prescription de traitement d'anticoagulant, concernant l'arrêt ou non de l'hormonothérapie substitutive, concernant le mode d'anesthésie ou le type de stripping. Le bloc fémoral reste toujours très confidentiel (4 %). Cette très large étude, avec un recrutement de population correcte 75 % de femmes, 25 % d'hommes, nous montre que les habitudes restent, encore très souvent, orientées vers une chirurgie à durée de séjour plus court, mais qui reste loin de la chirurgie ambulatoire puisque seulement 9 % des patients sont opérés en ambulatoire, et seulement 20 % bénéficient d'une anesthésie locale (les 16 % d'anesthésie purement locale étant, certainement, des simples phlébectomies pour des gestes de récidives ou des simples crossectomies de la petite saphène). La phlébectomie n'est associée au stripping qu'à peine une fois sur deux, alors qu'elle représente une des façons les plus efficaces de réaliser l'éradication complète du réseau variqueux en seul temps. L'invagination ne représente qu'un tiers des cas, et c'est certainement la douleur classique du stripping par télescopage exoluminal traditionnel qui explique les durées de séjour supérieures à un jour. De la même façon le stripping long réalisé dans 91 % des cas, s'explique par l'absence systématique d'écho marquage préopératoire. En effet, dans notre expérience, l'indication hémodynamique d'un stripping long ne représente plus que 17 % des cas [7]. Cette étude nous montre que les habitudes ont évolué vers une moindre agressivité chirurgicale mais est encore loin de l'esprit de la phlébectomie ambulatoire décrite initialement.

Il est clair que le développement de l'anesthésie locale par bloc fémoral, le développement de l'invagination, et le développement des phlébectomies complètes associées, s'accompagne obligatoirement d'une réduction de la durée du séjour hospitalier. En effet dans notre expérience, avec cette attitude systématique depuis 1986, la chirurgie ambulatoire a pu être réalisée dans 90 % des cas sans exception [8]. Habituellement, les 10 % de patients hospitalisés, le sont, pour moitié, pour des raisons personnelles (transport, manque d'accompagnement ou par confort). Dans notre expérience [9] la moyenne de jours d'arrêt de travail pour toute intervention de varices confondue était de 12,9 jours (53 % d'entre eux avaient repris le travail avant 8 jours). Il semble, malheureusement, que l'hospitalisation où l'anesthésie générale et rachidienne s'accompagnent aussi d'une augmentation de la durée d'arrêt de travail : 2 à 3 semaines dans l'étude de l'A.R.CHI.V. Cela correspond, peut être, à une sélection différnte des patients, mais il est plus vraisemblable que la minimalisation de l'anesthésie et de l'hospitalisation soit un facteur important de motivation des patients pour la reprise de travail. En effet, avec l'utilisation systématique de l'anesthésie loco-régionale par bloc fémoral, certains [10] rapporte plus de 76 % de reprise de travail au 12 ème jour.

A la suite des différents travaux de recherches mandatés par les organismes de tutelle on voit donc se dessiner en France l'obligation pour les praticiens, d'une part de réaliser l'exérèse des varices globalement en un temps (crossectomie, stripping, phlébectomies complètes), de disposer d'un plateau technique lourd complet et d'autre part d'avoir une compétence chirurgicale pour pouvoir prétendre à une prise en charge de certains actes par les organismes d'assurances. Actuellement la crossectomie associée à l'éveinage coté KCC80 doit être effectuée avec un plateau technique lourd en milieu hospitalier, la phlébectomie cotée K30 peut encore être pratiquée en cabinet. Cette évolution générale correspond à une prise de conscience des organismes d'assurances qui engagent leur responsabilité vis à vis du paiement des actes réalisés par les médecins. En France, l'idée d'une intervention d'exérèse variqueuse systématiquement réalisée complètement en un temps sous anesthésie loco-régionale et en ambulatoire fait son chemin. Cette solution, possible dans 90% des cas est déontologiquement la plus satisfaisante pour les patients ; elle est certainement la plus satisfaisante économiquement et lorsqu'elle est réalisée en milieu hospitalier la plus sécurisante pour les organismes payeurs. Les phlébectomies isolées représentent environ 20% d'une activité chirurgicale et sont surtout inclus dans le traitement de la récidive.

Les organismes de tutelle, qu'ils soient ordinaux, assureurs, payeurs ou ministériels nous demandent d'évaluer nos techniques de traitement en terme de résultats et de coût. Mais il faut reconnaître que la lecture des publications ne révèle que peu d'étude de résultats comparatifs présentant un niveau de preuve suffisant. L'idéal étant d'évaluer les niveaux de certitude de nos études dans la ligne des recommandations de l'AHCPR 1992 [11]. Niveau 1a : preuve obtenue par méta-analyse de groupes randomisés. Niveau 1b : preuve obtenue par au moins un groupe randomisé. Niveau 2a : preuve obtenue par étude comparative sans randomisation. Niveau 2b : preuve obtenue par étude expérimentale. Niveau 3 : preuve obtenue par étude descriptive. Niveau 4 : preuve obtenue par consensus d'expert. Concernant le traitement de l'insuffisance veineuse superficielle, force est de constater que les études sont souvent seulement de niveau 3. En l'absence de preuve suffisante on est obligé de tenir compte uniquement de l'avis consensuel de comité d'expert.

En France, le coût très important du traitement de la maladie variqueuse (en excluant celui des complications thromboemboliques), a pu être évalué à 1 à 2 % des dépenses de santé dans les pays européens. Le Centre de Recherches Economiques Sociologiques et de Gestion [12] a estimé ce coût en 1989 à 5,7 milliards de francs dont un tiers lié à l'hospitalisation (maladie thromboembolique incluse). La mise en place des coûts par pathologie permettra certainement de montrer que, même si le coût du stripping associé à un éveinage complet par phlébectomie varie en fonction des techniques et des habitudes, ce coût sera certainement peu important en regard des 717 milliards de dépense de santé annuelle et des 12276 francs consommés par an et par habitants [13]. D'autres études comparatives seront nécessaires pour savoir si la chirurgie ambulatoire peut diminuer le risque thromboembolique, et pour savoir si l'efficacité des Hbpm justifie le surcoût de leurs prescriptions.

REFERENCES

  1. CRETON D. Chirurgie des varices réalisée en un temps sous anesthésie locale en ambulatoire (500 cas) in : Davy A, Stemmer R, (eds), Phlébologie 89, Paris, John Libbey Eurotext Ltd, 1989, 1067-1069.
  2. ARCHIV. Etat actuel de la chirurgie des varices. Présentation des résultats d'une étude multicentrique prospective sur 2118 interventions en deux mois. Phlébologie 1999 (à paraître).
  3. CRETON D. Influence des examens ultrasonores préopératoires pour une chirurgie d'exérèse variqueuse plus conservatrice. Evolution des techniques opératoires sur 7 ans. Phlébologie 1994 ; 47 : 227-234.
  4. MAISONNEUVE H, CORDIER H, DUROCHER A, MATILLION Y. ANDEM. The French clinical guidelines and medical references programme : development of 48 guidelines for private practice over a period of 18 months. J Eval Clin Pract 1997 ;3 :3-13
  5. RMO. Recommandations et Références Médicales, 1996, Les guides de l'assurance maladie, CNAMTS, 66 avenue du Maine 75674, PARIS, Cedex 14.
  6. ANAES. Recommandations et Références Médicales de l'ANAES. J Mal Vasc 1998 ;23 :297-308
  7. CRETON D. Why insert the stripper from high to low when performing a stripping procedure? letter to editor. Phlebology,1997;12:118-119.
  8. CRETON D. Study of the limits of local anaesthesia in one-day surgery in the case of 1500 strippings of the great saphenous vein. Ambulatory Surgery 1993 ; 1 : 132-135.
  9. CRETON D. Quelques chiffres concernant le coût d'un stripping. Régifax le journal faxé de pathologie vasculaire. KIEFFER E. (ed), 1998.
  10. LEFEBVRE-VILARDEBO M, UHL JF, LEMASLE PH. Le collant de contention : pansement postopératoire idéal en chirurgie variqueuse? Phlébologie 1995;48:337-343.
  11. AHCPR. United States Department of Health and Humann Services, Public Health Service, Agency Healthcare Policy & Research 1992 AHCPR pub. 1992 0038
  12. Cost of Venous Diseases, France 1989, Rapport du centre de recherches économiques sociologiques et de gestion CRESGE. Lille,1991:8 pages.
  13. Dépense de santé. in : CLUZEAU C, DUBEAUX D. (eds) Tableau de l'économie française, INSEE 1997, SAINT GERMAIN, PARIS, 1997:64.
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