Références bibliographiques

Influence des examens ultrasonores préopératoires pour une chirurgie d'exerese variqueuse plus conservatrice

(évolution des techniques opératoires sur 7 ans)

Phlébologie 1994 ; 47 : 227-234
D. CRETON
Espace Chirurgical Ambroise Paré , rue Héléne Boucher - 54100 F-NANCY

RESUME

L'évolution vers une chirurgie d'exérèse variqueuse plus conservatrice vient du souci d'éviter l'exérèse de veines fonctionnelles ; elle a été possible par la mise au point d'interventions peu agressives donc plus reproductibles ; elle a nécessité l'usage des examens pré-opératoires ultrasonores.

La systématisation progressive des examens ultra sonores préopératoires a fait évoluer nos indications opératoires dans la chirurgie d'exérèse variqueuse. 3916 indications d'exérèse variqueuse ont été étudiées sur 7 ans. Le stripping saphène interne représentait 98 % des indications opératoires en 1987.

En 1993 le stripping saphène interne ne représente que 75 % des indications opératoires.

D'autres types d'interventions, ayant toutes une justification hémodynamique se sont développées : la chirurgie isolée de la saphène externe ( 8%), ou de la veine fosse poplitée ( 2 % ), ablation simple d'une branche saphène (11%), hémicrossectomie et saphènectomie antérieures ( 2,5 % ), stripping partiel haut , bas ou moyen (4,4%).

Le développement de ces techniques correspond à une meilleure connaissance de l'hémodynamique veineuse pathologique de la maladie variqueuse débutante ; l'étude met en évidence les limites importantes d'interprétation de l'examen clinique , de l'examen doppler continu et du doppler pulsé dans l'évaluation de la pathologie saphène externe.

La fréquence de ces interventions atypiques est en progression constante. Elles tendent, par la recherche d'une meilleure adaptation de l'intervention aux troubles hémodynamiques, vers une chirurgie d'exérèse variqueuse plus conservatrice : la conservation d'une saphène interne fonctionnelle est possible dans 25 % des cas.

Si la méconnaissance des zones de reflux et l'insuffisance d'exérèse apportent leur lot de mauvais résultats à long terme par le redux, l'excès d'éxérèse , en plus du sacrifice veineux et de l'intervention inutile apporte un lot d'inconvénients plus subtiles.

  • la surcharge de collatéralité avec des possibilités de récidives
  • les efflorescences de varicosités inesthétiques postopératoires . En effet le rôle des veines superficielles dans le drainage cutané n'est plus discuté. L'angioscopie nous a montré l'existence de micro veines multiples sur la saphène de cuisse (1).

C'est pour éviter ces deux excès que nous avons systématisé progressivement les examens ultrasonores préopératoires.

En 1986 deux éléments nous ont insité à changer progressivement nos indications opératoires.

1) la conscience d'avoir ( dans le but de limiter le risque de redux) des interventions d'exérèses un peu trop extensives : nous avions 20 % d'augmentation de varicosités dans les trois mois suivants l'intervention.( 2 )

2) la mise au point d'intervention moins agressive, avec utilisation systématique du stripping par invagination, de la phlébectomie de MULLER et surtout de l'anesthésie locale par bloc crural qui nous a permis d'avoir des interventions peu traumatisantes, peu invalidantes, donc plus reproductibles , permettant de donner une "deuxiéme chance" à des secteurs de reflux jugés réversibles.

Les examens ultrasonores préopératoires sont devenus aussi nécessaires aujourd'hui dans la chirurgie d'exérèse que dans la chirurgie conservatrice (3) et (4). Leur développement et leur systématisation ces derniéres années ont fait évoluer nos indications et nos techniques opératoires.

A défaut de pouvoir, par manque de recul, justifier cette nouvelle attitude par de meilleurs résultats à long terme, nous avons jugé intéressant d'expliquer la réflexion qui nous a conduit à cette attitude et de dresser un catalogue évolutif chiffré en fréquence des différents types d'interventions réalisés sur les 7 derniéres années.

L'étude porte sur 3916 indications opératoires d'éxérèses variqueuses primitives de 1987 à 1993, ce qui exclu la chirurgie conservatrice et la chirurgie de la récidive. Avec environ 660 interventions par an.

Tab I

1- La chirurgie de la saphène externe est trés démonstrative.

En effet, nos indications de gestes saphène externe ont été progressivement divisés par 5 sur 7 ans. Les indications de gestes saphène externe étaient de 45 % en 87 ; Aujourd'hui, nos indications de gestes saphène externe représentent 8 % des indications opératoires.

Tab II

Cette diminution s'est faite en deux paliers :

  • un premier palier avec l'utilisation systématique du doppler acoustique qui nous a permis de supprimer environ moitié des indications opératoires ( l'intervention à l'époque consistait en une simple ligature par une mini incision dans le pli poplité ou simple phlébectomie saphène externe au crochet de Muller dans sa partie accessible). Cela nous permet d'affirmer que chez le patient variqueux, l'examen clinique apporte beaucoup de faux positifs (5) puisque dans notre expérience la saphène externe est palpable, jugée dilatée avec un signe du flot ou un signe de Schwartz positif dans environ 45 % des cas.
  • Un deuxiéme palier avec utilisation systématique du repérage échographique qui nous a permis de supprimer environ moitié des indications opératoires restantes, car l'existence d'un reflux audible au doppler acoustique dans la région poplitée est en rapport avec une pathologie exclusive saphène externe, une fois sur deux seulement. Il s'agit, dans les autres cas, de reflux transmis de la saphène interne par une collatérale croisant le creux poplité, ou d'une veine de Giacomini, de reflux par une perforante fosse poplitée, de reflux dans les veines jumelles ou le reflux femoro poplité. (6)

Au total, nous faisons, aujourd'hui environ 8 % d'exérèse de la saphène externe comme premier geste opératoire chez le patient variqueux, avec une ligature au ras de la poplitée par une incision parfaitement centrée.

Notre expérience nous a montré que le repérage échographique est indispensable pour connaétre l'origine du reflux saphène externe en préopératoire et pour étudier l'accessibilité chirurgicale du point d'origine du reflux saphène externe

  • Le reflux peut venir directement de la veine de Giacomini sans communication avec la veine poplitée ou avec une communication poplitée filiforme non fonctionnelle (l' incision poplitée peut ne pas tre indispensable si on réalise un stripping invaginant continu saphène externe veine de Giacomini).
  • Le reflux peut venir directement de la veine de Giacomini avec une communication poplitée fonctionnelle non refluante ( l'incision poplitée est nécessaire pour préserver la fonction normale de la crosse saphène externe)
  • Le reflux peut venir de la veine fémorale ; dans ce cas l'abord direct purement chirurgical de la jonction saphèno fémorale ne peut pas toujours être réalisé , même avec une incision haute ( écarteur long et microscope opératoire).
  • Le reflux peut venir de la veine poplitée et le probléme essentiel est de conna"tre les rapports d'abouchement avec les veines jumelles.

L'habitude de travailler à la loupe binoculaire de grossissement 4 fois, nous permet de comprendre les limites de fiabilité d'exploration de la saphène externe par l'échographie.

En effet, entre la zone accessible sous cutanée basse et la jonction saphèno poplitée , il existe, en général, en plus de la pratiquement constante veine de Giacomini , entre 3 et 6 branches collatérales dont certaines n'atteignent pas le millimétre de diamétre.

Sans parler de néogénèse veineuse ces branches expliquent les récidives sur moignons longs. (6)

2 - Nos indications de strippings saphène interne sont passées de 95 % en 87 à 75 % en 93.

Tab III

Le stripping a toujours été de principe un stripping saphène interne long dans la mesure ou l'invagination et le bloc crural permettent d'éviter la lésion du nerf saphène à la jambe.

Aujourd'hui un patient variqueux sur quatre n'aura pas de stripping pour sa première opération.

La raison n'est pas seulement dans le meilleur écho marquage mais aussi dans une extension des indications opératoires vers des patients présentant des varices au stade de début.

3- La pathologie isolée d'une collatérale saphène est une situation retrouvée, actuellement, dans 11%. Elle était de 2,8 % en 87.

Tab IV

C'est un reflux isolé sur une branche , surtout de la saphène interne, surtout au niveau de la cuisse et souvent en situation antéro externe, la jonction est située juste en aval d'une valve saphène continente.

Le volume de sang alimentant le reflux de cette branche vient en partie du flux normal de la saphène interne d'amont et certainement d'une aspiration partielle de sang rétrograde dans la saphène d'aval : ceci permet d'expliquer certains reflux minima, fonctionnels, réversibles (7), au niveau de la saphène, reflux par aspiration par le volume de sang déplacé dans la branche refluante.

On note , en effet, trés souvent une diminution de calibre de la saphène et une disparition du reflux saphène après suppression de cette branche. (8)

4- La chirugie premiére d'une perforante de la fosse poplitée inconnue en 87 a été retrouvée dans presque 2 % des cas ces derniéres années.

Tab V

Cette perforante extremement contournée et fragile impose le repérage échographique préopératoire trés précis de son implantation fémoropoplitée.
Haut de page 5- Nous avons retrouvé, ces deux dernières années en proportion croissante,( 2,5 % )des interventions réalisant l'ablation complète d'une branche saphène antérieure externe ou plus récemment saphène postérieure interne avec un abord minime de la crosse: hémicrossectomie

Tab VI

L'échographie permet de différencier les jonctions vraies saphène antérieure externe - saphène interne en V ou Y inversé, des fausses jonctions en H ou le reflux propre de la saphène antérieure externe, dans ce cas, est alimenté par des branches abdominales sous cutanées ou circonflexes. (9)

L'exploration échodoppler préopératoire permet de séparer deux situations différentes lorsque la jonction est une jonction vraie en Y V inversé.

a) Il n'existe pas de reflux ostial femoro saphène ni de reflux saphène interne. Le reflux siége, uniquement, dans la saphène antérieure, considérée ici comme une branche collatérale saphène refluante de variété trés haute, et traitée comme telle par phlébectomie et ligature élective au ras de son implantation saphène.

b) Il existe un reflux ostial femoro saphène propagé uniquement sur la saphène antérieure, la saphène interne étant protégée par sa premiére valve renforcée , faisant office de valvule ostiale.

C'est une situation plus rare et dont le mode de traitement sera fortement facilité par l'exploration peropératoire du valsalva.

  • Phlébectomie et ligature simple de la saphène antérieure au ras de son implantation saphène.
  • Phlébectomie de la saphène antérieure et crossotomie simple laissant un débouché au flux saphène dans les collatérales de la crosse (9)

6- La saphènectomie partielle est un mode d'intervention directement né de la cartographie préopératoire,( 4,4 % en 93).

Tab VII

Le plus fréquent, (2,5 %) : Le stripping partiel haut ou proximal consiste à traiter un reflux saphène interne ostial, tronculaire bloqué sur une valve continente à 20 cm environ de la crosse et qui se déverse sur une branche latérale variqueuse , souvent antéro externe, il existe une différence de calibre importante entre la saphène refluente et la saphène normale au niveau de la bifurcation . KOYANO (10) donne 4 % de reflux de ce type sur 309 examens saphène.

La situation inverse a été retrouvée dans 1,8 % des cas , c'est un reflux saphène alimenté uniquement par une perforante de cuisse et qui intéresse toute la saphène inférieure. La différence de calibre est lé plus spectaculaire.

La saphènectomie partielle inférieure permet de respecter la crosse et les 20 derniers centimétres de la saphène.

La situation intermédiaire est plus rare 0, 5 % . Le reflux saphène alimenté par une perforante de cuisse se déverse sur une branche collatérale saphène en aval d'une valve continente qui préserve la partie basse saphène.

DISCUSSION

Aprés une époque d'exérèse variqueuse saphène extensive largement justifiée par de meilleurs résultats cliniques (11) (12) , depuis dix ans une tendance plus conservatrice s'est développée procédant de 3 arguments différents.

1) Le premier est un argument intellectuel de principe, c'est la méthode de CHIVA o* la saphène interne pathologique reste perméable et conserve son flux rétrograde.

2) Le deuxiéme est un argument de nécessité pour la reconstruction vasculaire artérielle( SEEGER).(13) Certains auteurs (14) (15) (16) (17) se sont attachés à montrer que les résultats cliniques à long terme étaient comparables dans l'association crossectomie stripping saphène et dans l'association crossectomie ligature de perforante.

Ces auteurs ont montré que la saphène interne borgne pathologique restait perméable dans 78% des cas (HAMMERSTEN (18) JAKOBSEN (19) FRIEDEL(14) RUTHERFORD(20) ) et, qu'elle était parfaitement utilisable dans plus de 90% des cas , avec un diamétre supérieur é 2,5 mm et une longueur disponible de 60 cm malgré des thromboses segmentaires isolées.

Bien que le risque d'avoir besoin d'un geste reconstructeur artériel pour un patient ayant eu un stripping soit faible ( 13 cas sur 580 patients ayant eu un stripping 20 ans auparavant LOEFGREN) (21) l'argument conservateur dans la chirurgie d'exérèse variqueuse est , tout à fait, licite.

3) Le troisiéme est un argument physiologique qui consiste é préserver de l'exérése les saphènes fonctionnelles ou parties de saphène fonctionnelle. En effet, l'ablation d'une voie de drainage cutanée normale entraine inévitablement des varicosités . BLANCHEMAISON (22) a montré en angioscopie l'existence de micro vaisseaux de drainage cutané sur les branches saphènes de cuisse.

L'importance du débit dans les voies de drainage crural est bien mis en évidence par la distension immédiate d'amont qui suit souvent la ligature des branches de la crosse.

D'autre part, l'agression chirurgicale inutile chez le variqueux peut être la cause de réaction tissulaire pathologique , néo angiogénèse diffuse, source de récidive variqueuse maligne ( COUFFINHAL) (23) ou de néoangiogénése inguinale ou néo crosse. ( GLASS ) (24) (25) (26)

Le développement des appareils d'exploration ultra sonore, de l'écho doppler couleur devrait encore augmenter le pourcentage de 25 % de saphènes conservables parce que fonctionnelles dans la chirurgie d'exérèse.

Parmi 722 membres inférieurs examinés chez les patients variqueux LARGE (17) ne retrouve que 52 % de reflux saphèno fémoral. GOREN (16) ne trouve que 64 % de reflux saphèno fémoral parmi 230 examens de patients variqueux.KOYANO (10) donne 66 % de reflux longs sur 309 membres examinés et 24 % de reflux courts sous le genou.

Les pourcentages sont intéressants parce qu'ils dénoncent l'ancienne théorie trés mécaniste qui voulait que le reflux soit d'abord ostial saphéno fémoral, puis ensuite tronculaire avant de toucher les branches saphènes.

GOREN (16) donne 10 % de lésions par reflux des collatérales saphènes internes avec conservation de la fonction saphène ostiale et tronculaire.

Pour notre activité nous avons 11 % de lésions isolées des branches saphènes sur les 300 dossiers étudiés en 93 et 3 % de lésions isolées d'une branche saphène se jetant sur la crosse et respectant la fonction saphène.

Il semble qu'il y ait, aujourd'hui plus de 14 % de reflux isolés d'une branche saphène interne évoluant comme mode de début d'une maladie variqueuse tronculaire.

L'évaluation précise de la pathologie saphène externe exige , au minimum, l'écho doppler pulsé. En effet , sur 946 explorations cliniques de la saphène externe entre 87 et 90, nous avons noté 50 % de faux positifs à l'examen clinique: saphène externe dilatée , palpable avec signe de la percussion positif , mais qui ne présentait pas de reflux au doppler continu 4 MHz. Franco (5) donne un tiers de faux positifs à l'examen clinique.

L'évaluation de la pathologie saphène externe ne peut se faire sur l'examen au doppler continu : dans notre expérience entre 90 et 93, sur 251 examens positifs au doppler continu, nous avons éliminé 59 % de faux positifs à l'examen écho doppler pulsé.

GROUDEN (27) sur 75 examens doppler continu note 58 % de faux positifs, avec 48 % de reflux saphène interne transmis , 5 % de reflux poplités et 5 % de reflux poplités associés à des reflux saphène externe.

Au total sur ces 3 derniéres années , soit 1499 dossiers nous avons retrouvé 8,2 % de reflux saphène externe é l'examen écho doppler pulsé .

CONCLUSION

Cette étude évolutive permet de montrer que l'habitude de l'écho marquage systématique a diversifié nos indications opératoires dans la chirurgie d'exérése variqueuse pour évoluer vers une chirurgie d'exérése plus conservatrice.

Tous les patients ayant eu une conservation saphène interne,opérés en 92 et 93, ont eu un contrôle hémodynamique satisfaisant au 30 ème jour post opératoire.

Malgré le faible recul, il parait logique de penser que la précision hémodynamique de l'indication opératoire sera profitable au résultat à long terme.

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