Références bibliographiques

Classification des varices sur 607 écho-marquages : aspect évolutif de la maladie variqueuse

in : Negus D., Jantet G., Colleridge-Smith PD, eds, Plebology 95, Suppl.1, London, Springer-Verlag,1995 ; 160-163
D. CRETON
Espace Chirurgical Ambroise Paré, rue Ambroise Paré 54100 F. NANCY

INTRODUCTION

La pratique du marquage préopératoire nous montre qu'il existe une grande variété de types de varices des membres. Cette variété augmente avec la précision des examens hémodynamiques préopératoires. Il nous a semblé intéressant de classer ces différentes variétés de varices et de les comparer aux tranches d'âge des patients pour essayer de comprendre l'évolution de la maladie variqueuse.

MATERIEL ET METHODE

En 1994 nous avons étudié 607 cartographies préopératoires consécutives réalisées avec un écho doppler ESAOTE AU 530 sonde 7,5 Mz 10 Mz pour des patients porteurs de varices essentielles . Durant cette période 740 interventions de varices ont été réalisées, dont 133 interventions pour récidives variqueuses, exclues de cette étude.

RESULTAT

Nous avons défini plusieurs types anatomiques de varices correspondantéplusieurs types hémodynamiques de disfonctionnement :

  • 272 reflux intéressant toute la saphè interne de la crosseéla région malléolaire soit 45 % notés SIL .
  • 87 reflux intéressant la saphè interne proximale de la crosse jusqu'à la bifurcation jambiére haute, région des perforantes de Boyd, respectant les saphès jambières soit 14 % notés SIC.
  • 47 reflux intéressant la saphè externe soit 7,7 % notés SE.
  • 20 reflux associés intéressant la saphè externe et la saphè interne en tout ou partie soit 3,3 %.
  • 5 reflux sur une veine perforante fosse poplitée isolée soit 0,8 % notés VFP.
  • 23 reflux isolés sur une branche saphè essentiellement saphè interne avec une fonction saphè interne normale soit 3,7 % notés BSI .
  • 64 varices isolées alimentées par des perforantes, par des veines génito crurales ou sous cutanées abdominales ne concernant pas la saphè interne soit 10 % notés Vi.
  • 21 reflux isolés sur une branche de la crosse saphè interne 3,4 % notés C/2 ( 20 sur une branche antéro externe et une sur une branche postéro interne) reflux respectant toujours la continence de la valve préostiale saphè et parfois la valve ostiale saphè.
  • 29 reflux courts intéressant une demi saphè haute proximale de la crosse jusqu'é mi cuisse et se déversant sur une branche saphè souvent antéro externe soit 4,7 % notés S/2 H.
  • 21 reflux courts intéressant une demi saphè basse distale alimentée par une perforante de cuisse ou par des veines honteuses externes respectant la crosse et la terminaison saphè soit 3,4 % notés S/2 B.
  • 13 reflux courts intéressant une demi saphè moyenne respectant la partie terminale saphè et la partie distale jambiére soit 2,1 % notés S/2 M.

Si l'âge des patientséla date de l'intervention ne correspond pas à la date d'apparition des varices, c'est un mode de comparaison efficace pour apprécier l'âge d'apparition de ces différentes sortes de varices. La courbe en pourcentage cumulé des patients, en fonction des tranches d'âge au jour de l'intervention dans chaque catégorie de varices, montre que les varices ne concernant pas la saphè interne en totalité sont opérées chez des patients plus jeunes alors que les reflux complets saphè interne concernent des patients opérés plus tard. Dans la tranche d'âge 30-40 ans on retrouve :

  • 25 % des reflux saphè interne long SIL
  • 30 % des reflux saphè interne court SIC
  • 33 % des reflux partiels saphè S/2
  • 37 % des reflux partiels sur la crosse C/2
  • 48 % des reflux sur une veine isolée Vi
  • 58 % de reflux sur une branche saphè BS

Environ moitié de la pathologie non saphè est déjà opéré entre 30 et 40 ans pour seulement 1/3 de la pathologie saphè interne.

  • 50 % des reflux d'une branche saphè BS sont opérés à 33 ans
  • 50 % des reflux d'une veine isolée Vi sont opérés à 36 ans
  • 50 % des reflux partiels de la crosse C/2 sont opérés à 40,5 ans
  • 50 % des reflux partiels saphè S/2 sont opérés à 42 ans
  • 50 % des reflux courts saphè SIC sont opérés à 42,5 ans
  • 50 % des reflux complets saphè SIL sont opérés à 44 ans

COMMENTAIRE

  • Cette étude montre que la saphè interne présente un reflux complet uniquement dans 48 % des cas ; dans 27 % des cas elle n'est pas du tout concernée par la maladie variqueuse , et dans 25 % des cas elle ne reflue que sur une partie.

Cela signifie qu'une intervention conservatrice saphè est possible presque une fois sur deux. Sur les 150 cas de reflux partiels saphè interne : les 20 derniers cm de saphè proximale sont sains dans 22 % des cas , dans 20 % des cas la saphè est saine entre le 20 derniers centimétres et la partie haute de jambe et dans 86 % des cas elle est saine au niveau jambier.

  • L'étude des pourcentages cumulés montre trés nettement que les varices opérées les plus tôt sont celles qui n'intéressent pas la saphè interne. La maladie variqueuse semble débuter par une pathologie des branches saphè qui sont opérées en moyenne 10 ans avant la maladie saphè compléte. Tab I.

Le reflux des branches saphè semble apparaétre avant le reflux du tronc saphè, lui-même. Cette hypothèse corrobore un phénomène souvent rencontré : lorsqu'il existe un reflux sur une branche saphè, la saphè d'aval a souvent un diamétre supérieur àla saphè d'amont de quelques millimétres [1] et elle présente souvent un reflux long de faible vitesse ; la supression de la branche saphè refluante normalise le diamétre de la saphè d'aval et fait disparaître le reflux. Cela justifie l'intérêt de traiter tôt ces modes de début de la maladie variqueuse pour préserver la fonction saphè interne . L'idée qu'un reflux dans une branche puisse détériorer la continence du tronc correspondant a été développée par Somjen [2] au niveau de la jonction saphéno poplitée.

La pathologie variqueuse isolée semble apparaître environ 7 ans avant la pathologie saphè, et parmi les patients présentant une maladie saphè, sur une période d'environ 5 ans on retrouve la même graduation année par année, avec au début le reflux partiel sur la crosse, puis le reflux partiel saphè , puis le reflux court et enfin le reflux complet sur la saphè correspondant au stade ultime de la maladie variqueuse touchant tout l'arbre saphè, tronc et branches.

CONCLUSION

L'écho marquage préopératoire est fondamental pour différencier plusieurs catégories de varicoses.

Le stripping saphè interne long ne se justifie que dans 48 % des cas. Dans 27 % des cas la saphè est entièrement normale et dans 25 % des cas elle est saine en partie.

Les varices isolées et surtout les reflux isolés sur une branche saphè respectant la fonction saphè semblent apparaître 10 ans avant le reflux tronculaire saphè, ce qui laisse penser que la pathologie de l'arbre saphénien débute par une pathologie des branches avant de toucher le tronc. L'ablation de ces branches saphè pourrait être un traitement préventif de la pathologie du tronc saphè.

REFERENCES

  1. VIDAL - MICHEL JP., BOURREL Y. , ENSALLEM J., BONERANDI JI. Aspect chirurgical des crosses saphès internes modérément incontinentes par " effet siphon" chez le patient variqueux.
    Phlébologie 1993; 46 : 143-147
  2. SOMJEN GM., ROYLE JP., FELLE G., ROBERTS AK., HOARE MC., TONG Y. Venous reflux patterns in the popliteal fossa.
  3. J Cardiovasc Surg 1992 ; 33 : 85-91
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