Références bibliographiques

La chirurgie précoce des varices peut-elle préserver la fonctione saphène ?

Régifax le journal faxé de pathologie vasculaire. Kieffer E. eds, 1996.
D. CRETON
Espace Chirurgical Ambroise Paré, rue Ambroise Paré, 54100 F-NANCY

Pendant l'année 1994, sur 607 écho doppler pulsés préopératoires consécutifs réalisés systématiquement pour toutes nos interventions d'exérèse variqueuse ( en dehors de la récidive), nous avons défini plusieurs types anatomiques de varices correspondant à plusieurs types hémodynamiques de dysfonctionnement.

Les varices dépendant uniquement de la saphè interne se répartissent comme suit (471) :

  • 277 reflux intéressant toute la saphè interne 45 %.
  • 87 reflux intéressant la saphè interne de la crosse jusqu'é la bifurcation jambière haute 14%.
  • 29 reflux partiels courts intéressant la partie proximale jusqu'à mi cuisse et se déversant sur une branche saphè interne 4,7 %.
  • 21 reflux partiels saphè intéressant la saphè distale jusqu'à mi cuisse, alimentés par des veines honteuses externes ou une perforante de cuisse 3,4 %
  • 13 reflux partiels saphè intéressant une demie saphè moyenne, alimentés par des veines honteuses externes ou perforantes de cuisse et respectant les zones proximales et distales 2,1 %.
  • 23 reflux isolés d'une branche saphè interne avec une fonction saphè interne normale 3,7 %.
  • 21 reflux isolés de la première branche saphè juxta ostiale respectant la continence de la saphè 3,4 %

Les varices d'autres territoires sont réparties comme suit ( 136) :

  • 20 reflux ostial tronculaire associés saphè interne et externe 3,3 %.
  • 47 reflux saphè externe 7,7 %.
  • 5 reflux d'une perforante fosse poplitée 0,8 %.
  • 64 varices isolées indépendantes du tronc saphè 10,5 %.

L'âge des patients à la date de l'opération ne correspond pas à la date d'apparition des varices . Cependant, il nous a semblé intéressant de comparer les âges des patients à la date de l'opération dans chaque type de varice pour apprécier l'âge d'apparition des varices dans chaque catégorie.

COMMENTAIRE

La fréquence des varices dans chaque catégorie correspond approximativement à celle retrouvée dans une précédente étude (1). L'écho marquage est directement lié au concept de conservation saphè. Dans 26 % des cas la saphè interne est normale au jour de l'intervention, et dans 25 % des cas , elle ne reflue que sur une partie. Cela signifie qu'une intervention conservatrice saphè est possible presque une fois sur deux.

Concernant le territoire saphè interne , afin d'apprécier l'âge d'apparition des varices nous avons comparé les courbes en pourcentages cumulés de chaque type de varice en fonction de l'âge à la date de l'intervention Tab. I. Les résultats montrent trés nettement que les varices opérées le plus tôt sont celles qui n'intéressent pas directement le tronc de la saphè interne ( branche variqueuse isolée, collatérale incontinente de la saphè ,1 ére collatérale saphè juxta ostiale incontinente. ) Le reflux dans les branches collatérales saphè semble apparaître en moyenne dix ans avant le reflux du tronc saphè. De la même façon , sur le tronc saphè interne, le reflux serait d'abord partiel, ( sur les 20 derniers centimétres, ou respectant les 20 derniers centimétres, ou étagé , respectant les 20 derniers centimétres et les saphès jambières) puis le reflux serait situé entre la crosse et la perforante de boyd, enfin le reflux serait complet de l'ostium à la région malléolaire.

L'idée que l'ablation précoce de ces collatérales saphès incontinentes puisse protéger plus longtemps la fonction saphè normale , vient de plusieurs constatations hémodynamiques concernant les compétitions de reflux au niveau des bifurcations. En effet, la suppression de la collatérale saphè incontinente normalise souvent le diamétre de la saphè d'aval et, fait disparaétre le reflux souvent associé sur la saphè d'aval (2). L'idée qu'un reflux dans une collatérale puisse détériorer la continence du tronc principal correspondant a été démontrée au niveau de la jonction saphéno poplitée (3) , et de la jonction saphéno fémorale ( 4). Dans ces deux études , l'ablation de la branche refluante ( saphè) a permis de supprimer le reflux de tronc associé ( veine profonde).

CONCLUSION

Cette étude permet de penser que la maladie variqueuse touche les collatérales saphè avant de toucher le tronc saphè.

D'autre part, les études de la littérature montrent que la suppression d'une collatérale incontinente permet d'améliorer la continence du tronc principal correspondant.

En conséquence une exérèse sélective plus précoce des varices devrait pouvoir préserver plus longtemps la continence normale de la saphè.

REFERENCES

  1. CRETON D. Influence des examens ultrasonores préopératoires pour une chirurgie d'exérése variqueuse plus conservatrice .( évolution des techniques opératoires sur 7 ans).
    Phlébologie 1994 ; 47 : 227-234.
  2. VIDAL - MICHEL JP., BOURREL Y., ENSALLEM J. , BONERANDI JI. Aspect chirurgical des crosses saphès internes modérément incontinentes par " effet siphon" chez le patient variqueux.
    Phlébologie 1993 ; 46 : 143-147
  3. SOMJEN GM., ROYLE JP., FELLE G. , ROBERTS AK., HOARE MC., TONG Y. Venous reflux patterns in the popliteal fossa .
  4. J Cardiovasc Surg 1992 ; 33 : 85-91
  5. WALSH JC., BERGAN JJ., BEEMAN S. , COMER TP., JOLLA L. L'éveinage de la veine saphè interne supprime le reflux veineux fémoral.
    An Chir Vasc. 1994 ; 8 : 566-570
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