Références bibliographiques

Récidive variqueuse poplitée après chirurgie du reflux saphène externe

(56 réinterventions poplitées)

Phlébologie 1996; 49: 205-212
D. CRETON
EC. Ambroise Paré, rue Ambroise Paré 54100 F-NANCY

RESUME

L'étude porte sur 56 réinterventions poplitées après chirurgie initiale saphène externe pour varices essentielles ( soit 49 reflux résiduels saphène externe et 7 ablation de veine fosse poplitée).

Durant la même période , sur 4 ans ont été opérés 385 reflux saphène externe et 67 reflux sur veine fosse poplitée. La réintervention a toujours été réalisée sous anesthésie locale ambulatoire en décubitus ventral par une incision horizontale du creux poplité centrée par le repérage écho doppler pulsé.

Les résultats font apparaétre 87% de récidives après exérèse incompléte de la saphène externe ( 49 cas) : 6 saphène s externes intactes , une crossectomie saphène externe sans stripping, une ligature de la veine de Giacomini, 41 moignons résiduels longs avec réapparition de varice poplitée surôle moignon par, mauvaise ligature , veine fosse poplitée sur le moignon ou néoangiogénése, et 3 % de veine perforante fosse poplitée apparue après cure compléte du reflux saphène externe ( 7 cas).

L'étude de la littérature et les constatations opératoires montrent que parmi la grande variété d'origine de la saphène externe , les abouchements saphène externe responsables du reflux sont surtout ceux situés dans le losange poplité d'accés chirurgical facile. L'étude comparée en fréquence de la pathologie saphène externe et de la veine fosse poplitée montre que les phénoménes hémodynamiques profonds jouent certainement un rôle important dans l'apparition du reflux superficiel.

INTRODUCTION

Les varices d'origine poplitée semblent avoir une identité particuliére parmi l'ensemble des varices des membres . La fréquence des récidives poplitées après chirurgie du reflux saphène externe est rarement étudiée dans la littérature. En effet, l'apparition d'un reflux saphène externe après cure de varices dépendant du territoire saphène interne ne doit pas être considéré comme une récidive saphène externe ( 16 % sur les 385 cures de reflux saphène externe dans notre expérience). Le taux de récidive saphène externe varie de 1,8 % Vasdekis 2 é 48 % Trempe 3 . Rilvin 4 donne 8 % de récidives entre 5 et 10 ans sur 285 reflux saphène externe opérés.

Leur variété anatomique expliquent certainement la fréquence importante des récidives .

Nous avons étudié 56 réinterventions poplitées dans le but d'essayer de comprendre la physiologie du reflux veineux superficiel en territoire poplité et dans le but de proposer des principes chirurgicaux limitant ce risque de récidive.

PATIENTS ET METHODES

Cette étude rétrospective entre 1990 et 1994, concernant uniquement des varices essentielles porte sur 56 réinterventions poplitées pour récidives variqueuses après chirurgie initiale saphène externe. 23 cas soit 40 % sont des cas personnels. Durant la même période, nous avons réalisé 452 interventions pour varices issues du creux poplité soit 385 reflux saphène externe et 67 reflux sur une perforante de la fosse poplitée. Chaque réintervention a été précédée d'un examen écho doppler pulsé au cours du marquage préopératoire ( ESAOTE AU 530 Sonde 7,5-10 Mz). 10 phlébographies variqueuses poplitées ont été réalisées ,au début de notre expérience, afin de mettre en évidence la zone d'alimentation du reflux . L'intervention a été réalisée par le même opérateur. Les 56 réinterventions poplitées pour récidives sont réparties entre 49 réinterventions pour une saphène externe résiduelle et 7 interventions pour ablation d'une veine perforante poplitée.

INTERVENTION

L'intervention a toujours été faite sous anesthésie locale ambulatoire par injection sous cutanée de Xilocaéne HCL diluée avec du bicarbonate à 0,75 pour réduire la douleur des injections. Le patient est installé en décubitus ventral , genoux semi-fléchis. L'incision est horizontale de 3 é 4 cm , centrée 1 cm au-dessous de la source de reflux sur la voie profonde repérée à l'écho doppler, toujours é distance de l'ancienne cicatrice située en général plus bas.

L'intervention est menée avec l'aide d'une loupe binoculaire de grossissement 4. La dissection est faire au minimum, en suivant le moignon saphène externe ou la veine fosse poplitée jusque la voie profonde. La nouvelle ligature se faisant au ras de la voie profonde sans exploration ni dissection large du complexe veineux du creux poplité. La fermeture est assurée par un plan d'ércedex sur l'aponévrose et par un plan de points séparés de fil non résorbables intra dermiques , noeuds enfouis.

Le pansement est fait d'une double compression réalisée soit par :

  • un premier pansement élasto compressif cotoné fixe pour 4 jours , recouvert par une bande élastique amovible de type classe 2 ( 20 mm de mercure) nécessaire pour la position debout et la marche.
  • un double collant de contention élastique de classe 2 réalisant pour la position debout une contention de classe 4.

RESULTAT

L'exploration peropératoire a permis de définir plusieurs types anatomiques de récidives variqueuses qui se répartissent comme suit :

  • 7 veines perforantes poplitées, dont 5 sont apparues après la cure correcte d'un reflux saphène externe ( sans moignon résiduel). La veine fosse poplitée est en général située plus haut et plus en dehors que l'ancienne implantation saphène externe, ce qui correspond à la situation habituelle de la veine fosse poplitée.
  • 6 saphène s externes intactes avec une crosse non disséquée en continuité normale avec la saphène externe. La petite taille de l'incision initiale, et quelquefois son mauvais centrage par rapport à la saphène externe retrouvée, explique le geste chirurgical incorrect
  • 41 reflux sur moignon résiduel long de plus de 3 cm. L es varices étaient alimentées par une branche développée sur ce moignon. Parmi ces moignons longs nous avons retrouvé
  • Une néogénése surôle fil de ligature avec une remise en connection du reflux du moignon long et de la saphène externe laissée en place ( 1 cas).
  • Une ligature lache au fil non résorbable sans résection avec recanalisation compléte de la ligature et réalimentation de la saphène externe ( 2 cas).
  • Une volumineuse veine perforante de type veine fosse poplitée branchée surôle moignon de crosse saphène externe ( 1 cas).
  • Un reflux dans un moignon long alimenté par un reflux sur une branche jumelle ( 1 cas)
  • Un reflux orthograde dans la veine de Giacomini alimenté directement parôle reflux surôle moignon long résiduel ( 1 cas)
  • Une néoangiogénése sur l'extr mité du moignon long ( 1 cas)
  • 1 ligature et ablation de la veine de giacomini prise par erreur pour la saphène externe, ceci rendu possible par un abouchement bas de la crosse saphène externe et part une mauvaise exploration chirurgicale.
  • 1 crossectomie saphène externe compléte mais sans stripping saphne externe. Le reflux saphène externe persistant avec une saphène externe de diamétre 7 mm ayant été réalimentée par recrutement de branches poplitées veineuses de l'ancienne crossectomie.
  • Deux patients ont été réopérés pour des 2 éme récidives poplitées, il s'agissait de réapparition de perforantes poplitées après cure correcte d'un reflux saphène externe.
  • Un patient à été réopéré pour la 3 éme récidive poplitée, cette récidive correspondait à une néoangiogénése é l'extr mité du moignon long résiduel saphène externe déjé réopéré deux fois précédement.

Les récidives du creux poplité sont des récidives relativement précoces Tab II.

En effet, si le délai en années entre la premiére intervention et la récidive varie de 0 é 27 ans , la courbe en pourcentage cumulés des 56 patients en fonction du délai entre la premiére intervention et la reprise chirurgicale montre que 50 % d'entre eux sont réopérés 3 ans après , alors que 14 % d'entre eux le sont déjé dans la premiére année post opératoire et 32 % dans la deuxiéme année.

La courbe similaire correspondant aux 23 patients de notre propre activité Tab III, présente la même pente avec un intervalle entre les deux interventions un peu plus court , ce qui traduit simplement un meilleur suivi post opératoire.

DISCUSSION

La fréquence du reflux saphène externe varie de 3 % é 30 % dans la littérature selon le recrutement de population et selon les examens préopératoires définissant l'insuffisance veineuse saphène externe Tab IV.

Pour notre part 1, nous avons retrouvé 8 % de reflux saphène externe sur 1500 patients porteurs de varices examinés en préopératoire entre 1990 et 1993.

PATHOGENIE ET TRAITEMENT DE LA RECIDIVE

Jusqu'en 1990 l'absence d'examen écho doppler pulsé préopératoire et la simple ligature saphène externe à sa partie accessible sont l'explication du nombre important de récidives précoces , puisque sur nos 10 récidives personnelles opérées en 1990 moitié sont des patients opérés l'année précédente et parmi les 13 patients réopérés entre 90 et 94 aucun sont des patients opérés entre 90 et 94 avec un écho doppler de repérage et une ligature saphène externe au ras de la voie profonde : tous , au contraire , sont des patients opérés antérieurement dans les conditions d'efficacité de repérage chirurgical que nous avons jugées rétrospectivement insuffisantes Tab V.

De même pour les 56 récidives opérées entre 1990 et 1994 aucune des interventions correspondantes réalisées la premiére fois dans cette même période ne sont des cas personnels avec écho repérage doppler pulsé préopératoire Tab VI.

Sur les 56 récidives étudiées Tab I, 49 (87 %) d'entre elles sont des récidives d es à des fautes techniques, soit une crossectomie non ou mal réalisée laissant en place tout le systéme saphène externe ( 9 fois) soit une exérèse incompléte laissant en place le tronc saphène externe refluant ( 1 fois) ou soit laissant en place un moignon saphène externe long toujours source de reflux ( 39 fois).On retrouve ces fautes techniques ( moignon long) dans de nombreuses études, Royle 5 , Vandendriessche 6, Thibault 7, Doran 8, Lofgren 9 , Elbaz 10 , Perrin 11 , Rettori 12. . Rilvin 4 sur 21 reprises donne moitié de saphène externe intacte. Le reflux associé dans la veine jumelle a été cause de récidive une fois dans notre étude. Le rôle du reflux associé dans les veines jumelles est , certainement, sous estimé car si sa fréquence est relativement peu importante dans certaines études Barthelemy 13 2,1 %, elle est trés importante dans d'autres Cheatle 14 20 % , Dodd 15 71 %. Thierry 16. 17 et Vandensriessche18 préconisent la ligature de la veine jumelle incontinente, et Van Der Stricht 19. 20 en respecte le rôle hémodynamique. Les veines jumelles doivent être considérées comme des veines apparentées au systéme veineux profond et leur abouchement en aval de la valvule poplitée inférieure leur confére un rôle de volume absorbant des accoups de pression de la veine poplitée. A ce titre, elles méritent d' être respectées ( Van Der Stricht 20 ).

Seules les 7 apparitions de reflux dans une veine perforante fosse poplitée ( 12,5 %) pourraîent être des récidives inévitables dues à l'existence d'une même cause veineuse profonde poplitée.

La néoangiogénése21 22 23 , phénoméne récidivant, a été retrouvée 5 fois dans cette étude, (3 sont les récidives d'une même intervention poplitée) . La néoangiogénése semble peu fréquente, 2 cas pour 56 récidives ( 3,5 % ), elle est décrite comme un cavernome dans les études plus anciennes 3,6 % Elbaz 10 . Nous n'avons pas retrouvé de néovascularisation issue des vasa nervorum du nerf sciatique ou de ses branches. Le développement embryologique de la saphène externe, explique qu'elle se jette parfois directement ou par des branches dans les différents nerfs du creux poplité . Sheppard 24

La nécessité d'une nouvelle exploration chirurgicale plus étendue a conduit certains auteurs à proposer des voies d'abord plus larges avec deux lambaux en Z , Doran 8 , Royle 5 , ou par la voie postéro externe de Van Der Stricht 25

En ce qui nous concerne, la voie d'abord horizontale bien centrée , à distance de l'ancienne cicatrice nous a toujours paru suffisante et intéressante par son côté peu douloureux à court terme et son côté esthétique à long terme.

PATHOLOGIE DE LA VEINE FOSSE POPLITEE

Initialement décrite par Dodd 15 la perforante fosse poplitée est une identité particuliére du creux poplité.

Sur les 452 interventions initiales faites pour des varices du creux poplité, 385 sont des reflux saphène externe, (85 % ) et 67 sont des reflux issus d'une perforante veine fosse poplitée ( 15 % ) Tab VII, Tab VIII.

La pathologie isolée d'une veine fosse poplitée prédomine sur la pathologie isolée de la saphène externe 62 % pour 53 %. Chez un patient présentant des varices saphène interne , il y a deux fois plus d'association saphène externe que d'association avec une veine fosse poplitée.Il est tentant de penser que le reflux dans une veine fosse poplitée soit plus souvent secondaire é l'ablation de la saphène externe. Si l'on se refére aux hypothéses pathogéniques des varices poplitées 26 qui pourraient découler de mécanismes d'hyper pression veineuse poplitée , les même s causes produisant les même s effets , la suppression d'un volume de reflux lors de la premiére opération recrée immédiatement les même s conditions initiales de forcage d'une collatérale poplitée.

Or dans notre étude, le reflux dans une veine fosse poplitée survient plus fréquemment chez un patient déjé opéré d'un reflux saphène interne.

  • Dans une précédente étude entre 1990 et 1993 1 sur une population de 1500 patients variqueux , nous avons retrouvé une fréquence d'apparition du reflux sur une veine fosse poplitée de 1,4 %, et une fréquence de reflux saphène externe de 8 %, ( Marques 27 donne des chiffres voisins : 10,7 % de saphène externe et 1,6 % de veine fosse poplitée sur 330 explorations).
  • Dans cette présente étude chez les patients présentant des varices poplitées, 15 % d'entre eux ont des varices issues d'une perforante fosse poplitée et 85 % d'entre eux ont un reflux saphène externe.
  • On retrouve a peu prés la même proportion parmi les patients porteurs de récidives variqueuses poplitées puisque 12,5 % d'entre eux ont un reflux dans une veine fosse poplitée et 87,5 % une récidive purement localisée sur la saphène externe

Cela nous permet de penser que la fréquence d'apparition d'un reflux dans une perforante fosse poplitée par rapport à la fréquence d'apparition d'un reflux dans la saphène externe est la même dans la population variqueuse en général, chez les patients présentant des varices de la région poplitée et chez ceux porteurs de récidives variqueuses poplitées. Le reflux dans une veine fosse poplitée et le reflux saphène externe paraissent donc avoir une même histoire naturelle.

PATHOGENIE DU REFLUX VEINEUX SUPERFICIEL EN TERRITOIRE POPLITE

  • Les nombreuses études anatomiques de la terminaison saphène externe chez le patient variqueux montrent que la terminaison saphène externe unique dans la veine poplitée au niveau du genou représente 50 à 80 % des cas. ( 72 % pour Gorny 28 sur 225, 50 % cité par Trempe 3 60 % pour Vasdekis 29 sur 64, 80 % pour Dodd 15 sur 444). Il y a seulement 15 % ( 15,2 % Dodd 15, 15,4 % Engel 35, 16 % Lee Thomas 36 ) des varices du creux poplité alimentées par des reflux hauts venant de la veine fémorale profonde , de veine de la fesse , de veine musculaire crurale , du sciatique ou de la saphène interne.
  • Par contre les études faites chez le sujet sain donnent des chiffres trés différents.

Engel 33 sur 114 terminaisons saphène externe chez le sujet sain montre que dans 46, 6 % la saphène externe présente une jonction haute sans aucune communication avec la veine poplitée au niveau du genou.

Engel 33 affirme même que la saphène externe chez le sujet sain est en connextion directe avec les veines profondes de la partie haute de cuisse dans 63,2 % des cas et Kosinski dans 80 % des cas .

Si on compare les pourcentages relativement élevés de mode de jonction haute retrouvée chez les sujets sains, 46,6 % 63 % chez Engel 33 , 33 % 80 % chez Kozinski34 et la fréquence relativement plus faible des jonctions hautes retrouvées en pré et peropératoire chez les sujets porteurs de varices 15 %, on est amené à penser que ces modes de terminaisons saphène externe trés hautes sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'imagine et par ailleurs beaucoup moins exposées au reflux que les terminaisons saphène externe au niveau poplité.

Il faut remarquer en effet que toutes les récidives opérées sont alimentées par un reflux venant du systéme veineux profond localisé au niveau du losange poplité, la communication avec le réseau profond a toujours été facilement accessible chirurgicalement dans l'espace ouvert du losange poplité.Les récidives venant de ces jonctions hautes sont rarement décrites.

La dilatation des branches ascendantes de cuisse, et , secondairement l'apparition du reflux dans ces branches collatérales hautes de la saphène externe pourraient être un phénoméne secondaire à un reflux situé plus bas sur des perforantes jumelles branchées sur les varices poplitées. La dégradation du réseau saphène externe se ferait de bas en haut . La dilatation et le reflux seraient réversibles après la suppression de la saphène externe et des sources basses de reflux . Cotton 30 , Thiébaut 7 , Lofgren 9 , King 31 , Abu-Own 32 , ont largement développé cette théorique ascendante de la maladie variqueuse.

Le losange poplité est la seule zone où les vaisseaux veineux profonds sont exposés à une pression faible , cette zone libre est bloquée entre deux zones d'amont et d'aval où les vaisseaux subissent d'importantes pressions musculaires.

  • Les contractions simultanées des jumeaux et des muscles de la cuisse interdisent le drainage normal du sang des muscles jumeaux dans la veine poplitée. Les accoups de pression entre ces deux territoires jambiers et cruraux se manifestent particuliérement sur les branches collatérales de la veine poplitée dont la saphène externe ( Marques27 ). Le reflux orthograde dans la veine de Giacomini et dans les branches ascendantes de la cuisse , souvent associé é une dilatation existe souvent sans reflux dans le tronc saphène externe . Ces reflux orthogrades ascendants sont considérés comme une soupape de sureté permettant d'évacuer les phénoménes de surpression dans la veine poplitée ( Engel 33 ).
  • Le forçage de la saphène externe serait d pour beaucoup é une insuffisance veineuse profonde responsable d'hyperpression prédominant sur la jonction saphéno poplitée ( Brunner 26 ) Nous avons, par ailleurs, souvent constaté un valsalva positif en peropératoire au niveau du moigon saphène externe chez les patients en position décubitus ventral, sous anesthésie locale.

La constatation d'un reflux veineux profond chez les patients porteurs de varices poplitées est retrouvé dans de nombreuses études ( 36 % Redwood 37 ) . 12 % des patients présentant des récidives variqueuses saphène externe ont un reflux poplité associé pour Grouden 38 et 6,6 % pour Thibault 7.

Le délai relativement court entre l'intervention et la récidive ( 50 % à 3 ans), son apparition quelques fois brutale et douloureuse, sont des éléments en faveur d'une origine hémodynamique particuliére du reflux sur la crosse saphène externe.

D'un autre côté Somjen 39 montre que certain reflux veineux poplité et veineux fémoral profond associés é un reflux saphène externe disparaissent après ligature de la saphène externe et conclue que le reflux veineux profond est la conséquence du reflux superficiel.

De fait , l'étude de Plate 40 sur des patients présentant une avalvulation congénitale ne semble pas démontrer de corrélation particuliére entre l'avalvulation et le risque variqueux.

CONCLUSION

Les varices issues du creux poplité paraissent avoir une identité particuliére due à l'exposition dans le losange poplité de la voie veineuse profonde entre deux zones de compression musculaire d'amont et d'aval . Parmi la grande variété de situation de l'abouchement de la saphène externe dans la voie profonde , les seules paraissant exposées au reflux sont celles situées au niveau du creux poplité donc facilement accessible au traitement chirurgical. 87 % des récidives poplitées sont considérées comme des fautes techniques évitables par un écho doppler de repérage préopératoire et par une ligature de la saphène externe au ras de la voie profonde.

Sachant que les implantations saphène externe présentant un reflux sont surtout celles situées dans le losange poplité, et que c'est la zone d'accés chirurgical de la voie profonde la plus facile , une intervention rigoureuse après un marquage écho doppler précis devrait pouvoir réduire le risque de récidive.

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