Références bibliographiques

Insuffisance veineuse pelvienne chez la femme présentant des varices périnéales. Corrélation atomo-clinique, traitement par embolisation et résultats (31 cas)

Phlébologie 2003 ;56 :257-64
D. CRETON, HENNEQUIN L.
EC. A.P, rue A PARE, 54100 F-NANCY, Tel : +33(0)3 83 95 54 00, Fax : +33(0)3 83 95 54 23
 

 

Article in extenso

CRETON D, E.C. Ambroise PARE. Rue Ambroise PARE. 54100 F-NANCY Tel: +33 (0)3 83 95 54 00, Fax: +33 (0)3 83 95 54 23
HENNEQUIN L, SEL de Radiologie et d'Imagerie Médicale. 125 rue Saint Dizier, 54000 F-NANCY Tel : +33 (0)3 83 30 96 96, Fax : +33 (0)3 83 32 92 61
D. CRETON

RESUME

Méthodes : Sur une série de 31 femmes présentant des varices périnéales d’origine extra-saphéniennes ayant bénéficié d’une exploration radiologique veineuse pelvienne et de l’embolisation des veines incontinentes nous avons étudié les résultats et les corrélations anatomo-clinique entre les varices et les signes cliniques de l’insuffisance veineuse pelvienne. Un sous-groupe B de 23 patientes présentant une insuffisance veineuse pelvienne et des signes cliniques a été comparé à un groupe A de 4 patientes qui ne présentaient pas d’insuffisance veineuse pelvienne à l’exploration. Nous avons choisi d’étudier 3 signes cliniques : la douleur pelvienne et la douleur des membres inférieurs survenant au début ou pendant les règles ainsi que la dyspareunie. La symptomatologie a été évaluée sur une échelle analogique de 0 à 10 et un score clinique (de 0 à 30) a été établi en ajoutant ces 3 chiffres.

Résultats : Soixante huit pourcent présentaient des douleurs pelviennes en moyenne à 4.6 sur l’échelle analogique, 44% des dyspareunies évalué à 2.9 et 68% des douleurs veineuses évalué à 4.8. Le score moyen était de 12.6. Le groupe de patientes chez lesquelles l’exploration avait été blanche avait, par contre, un score de 4.7. La différence de score entre les 2 groupes A et B étaient significatives. Le croisement latéral était très fréquent. L’insuffisance ovarienne ou hypogastrique était significativement corrélée aux varices périnéales ou sciatiques. Lors de l’exploration veineuse pelvienne 19 patientes présentaient une insuffisance isolée de la veine ovarienne gauche, 5 une insuffisance isolée de la veine hypogastrique droite, 2 une insuffisance isolée de la veine hypogastrique gauche, 1 une insuffisance des 2 veines hypogastriques droite et gauche, 5 une insuffisances mixtes des veines ovariennes et hypogastriques gauches, 1 une insuffisance ovarienne gauche et hypogastrique droite et 1 une insuffisance ovarienne gauche et des 2 hypogastriques droites et gauches. Toutes ont été embolisées avec succès. A 45 jours le même contrôle clinique a été réalisé, toutes les patientes présentaient une amélioration de 80% de la symptomatologie.

Conclusion : La présence de varice non saphénienne à la racine de la cuisse associée à une symptomatologie d’insuffisance veineuse pelvienne (score ?8) chez la jeune femme doit nécessiter une exploration veineuse pelvienne car la symptomatologie est un bon signe d’insuffisance veineuse pelvienne chez la femme jeune. Les résultats de l’embolisation sont très satisfaisants sur la symptomatologie.

INTRODUCTION

La symptomatologie clinique de l’insuffisance veineuse pelvienne de la femme est connue depuis longtemps [1, 2]. Souvent décrite avec une sorte de fatalité elle a longtemps fait partie du tableau clinique étiqueté « douleur chronique » de la jeune femme multipare. Actuellement le développement de l’écho-Doppler des veines pelviennes par voie endovaginale [3] et surtout des explorations radiologiques endoveineuse pelviennes ont permis de mieux comprendre, d’une part l’anatomie des veines pelviennes et leurs anastomoses entre les veines abdominales et les veines des membres inférieurs [4, 5] et d’autre part le rôle pathologique des insuffisances veineuses pelviennes dans la symptomatologie clinique pelvienne et dans la pathologie variqueuse des membres inférieurs.

De nombreuses études écho-Doppler réalisés chez le patient variqueux ont montré que l’origine des varices n’était pas toujours située sur les systèmes saphéniens [6, 7], ce qui est particulièrement vrai pour les récidives [8]. L’origine des varices des membres peut être entièrement sous la dépendance des varices pelviennes. Devant l’existence de varices crurales ne paraissant pas dépendantes du système saphène, seul l’interrogatoire permet d’orienter le diagnostic étiologique vers l’origine pelvienne des varices. Sur une série de 31 cas de femmes présentant des varices périnéo-crurales d’origine non-saphéniennes ayant bénéficié d’une exploration radiologique veineuse pelvienne nous avons étudié les corrélations anatomo-clinique entre les varices, les signes cliniques et le type d’insuffisance veineuse pelvienne. D’autre part nous avons étudié les résultats cliniques précoces quand une embolisation était réalisée. Cette étude avait pour but de définir des critères cliniques quantifiables de l’insuffisance veineuse pelvienne afin de proposer une exploration veineuse pelvienne ayant de grande chance de mettre en évidence une insuffisance veineuse pelvienne.

MATERIELS ET METHODES

Entre 1999 et 2002, 31 patientes présentant des varices ont été sélectionnées pour exploration veineuse pelvienne. Les critères d’inclusions ont été la présence de varices périnéales descendant à la face interne de la cuisse ou de varices fessières descendant à la face postérieure de la cuisse associées à un syndrome clinique d’insuffisance veineuse pelvienne. Dans le syndrome complet ou syndrome de congestion pelvienne décrit par Taylor en 1949 [1] rassemblant les douleurs pelviennes prémenstruelles ou menstruelles, la dyspareunie, la congestion vulvaire, les mictions impérieuses, les troubles digestifs, les antécédents de varices vulvaires lors des accouchements, les hémorroïdes ; nous avons ajouté les douleurs sur le trajet des varices durant les règles.

Trois signes cliniques particulièrement reconnaissables ont été sélectionnés et rapportés sur une échelle analogique graduée de 0 à 10 : la douleur pelvienne menstruelle survenant au début ou pendant les règles, la dyspareunie et la douleur sur le trajet des varices survenant spécifiquement au début ou pendant les règles. Ces 3 critères ont été additionnés pour définir un score global de symptomatologie de 0 à 30. Ont été exclues, les patientes dont les varices présentaient une origine unique issue de l’axe fémoral (jonction saphéno-fémorale, perforante)

Durant cette même période un groupe A de 4 patientes jeunes en activité génitale avait eu une exploration veineuse pelvienne motivée par la présence de varices périnéales et qui n’avait pas montré d’insuffisance veineuse pelvienne. Ce groupe a été comparé rétrospectivement à un sous-groupe B de 23 patientes en activité génitale dont l’exploration veineuse pelvienne motivée par la symptomatologie clinique avait mis en évidence une insuffisance veineuse pelvienne. Cette comparaison avait pour but de définir des critères cliniques d’insuffisance veineuse pelvienne permettant de suspecter l’existence d’une insuffisance pelvienne. Ce sous-groupe B de 23 patientes correspondait au groupe total de 31 patientes duquel avait été exclu 6 patientes ménopausées qui ne présentaient pas de symptômes et 2 patientes dont l’examen était motivé par un angiome et non par la symptomatologie.

ECHO-DOPPLER

Le bilan écho-Doppler a été réalisé en position debout (Hitachi Katana 5 [sonde 7.5 Mhz] ; Ecoscan, Les Ulis, France), un reflux d’une durée supérieure à 0.5 secondes a été jugé significatif. Chez les patientes qui avaient déjà été opérée de varices il a été vérifié qu’aucune source de varices ne venait de l’ancienne jonction saphéno-fémorale. Le système profond a été exploré dans le même temps. Exploration écho-Doppler trans-vaginale n’a pas été faite de façon systématique car lorsque le reflux était visualisable en écho-Doppler couleur et le diamètre des veines pelviennes mesurables il nous a semblé difficile de quantifier ces reflux, de suivre et d’orienter anatomiquement précisément ces veines. L’examen a permis d’éliminer un syndrome de compression veineuse de Cocket ou un syndrome de « Nut cracker » associé.

ANGIOGRAPHIE VEINEUSE PELVIENNE ET EMBOLISATION

L’exploration veineuse pelvienne a été réalisée la veille de l’intervention. L’examen a été conduit en hospitalisation de jour, en salle d’angiographie numérisée. L’introduction du catheter a été réalisée par voie veineuse fémorale par la technique de Seldinger, sous neuroleptanalgésie (Midazolam, 2 à 3 mg), après anesthésie locale large du point de ponction. Le cathétérisme percutané des différents segments veineux a été réalisé au moyen d’une sonde Sidewinder de courbure 1 et de calibre externe 4 ou 5F, Les veines explorées, cathétérisées sélectivement, ont été dans l’ordre :

  • la veine rénale gauche
  • la veine ovarienne gauche
  • la veine ovarienne droite
  • la veine hypogastrique gauche
  • la veine iliaque externe gauche
  • la veine hypogastrique droite
  • la veine iliaque externe droite.

L’opacification veineuse a été faite au repos, puis en poussée, au moyen de produit de contraste hydrosoluble hypo-osmolaire concentré au débit de 3 à 4 ml/sec. La poussée abdominale a été obtenue après explication détaillée et exhortation par le radiologue interventionnel.

Le temps diagnostique et le temps thérapeutique ont été effectué simultanément. Toute veine ovarienne ou hypogastrique pathologique, donnant un reflux significatif, a été embolisée dans le même temps que le cathétérisme sélectif, donc avant l’exploration des territoires veineux suivants. Les critères de reflux pathologique, conduisant à l’embolisation, étaient :

  • varicocèle péri-ovarienne de gros volume (alimentée par une veine ovarienne incontinente refluant dès l’injection dans la veine rénale pour le côté gauche)
  • reflux variqueux vers la racine de cuisse homo ou contro-latérale
  • reflux vers les varices périnéales et vulvaires
  • reflux vers la veine sciatique homolatérale le cas échéant

L’embolisation a été réalisée au moyen de spires métalliques ou « coils » (Cook, Bloomington, USA) de calibre 0.038’’, de longueur déroulée de 3 à 8 cm, choisies en fonction du calibre du segment veineux concerné et de sa morphologie. Dans une veine ovarienne, le dépôt des coils a été adapté à la présence éventuelle de collatérales plus haut situées, jusqu’à obtention d’une occlusion complète et de la disparition de tout reflux descendant en poussée abdominale. Dans une veine hypogastrique, ou une veine sciatique, le cathétérisme super-sélectif a été poussé jusqu’à l’origine de la veine pathologique refluant, à fins d’embolisation. Il n’a pas été utilisé de colle, de mousse ni de produit sclérosant.

INTERVENTION

Après écho-marquage de l’ensemble de varices du membre (Esaote AU 530, Sonde 10 Mhz) l’intervention a toujours été réalisée sous anesthésie loco-régionale à l’aide d’un bloc fémoral avec repérage neurologique par électrostimulation et injection de lidocaïne. L’intervention a consisté essentiellement en des phlébectomies. La compression postopératoire a toujours été réalisée par la superposition de 2 collants ou bas cuisse de classe II mis en place pour 2 jours suivi d’un seul collant ou bas de classe II pour un mois. La chirurgie ambulatoire a été laissée au choix des patientes.

LE CONTROLE CLINIQUE ET ECHO-DOPPLER

Le controle clinique et echo-doppler ont été réalisé entre un et deux mois après par le même opérateur en posant les mêmes questions sur l’échelle analogique. Ce contrôle a été effectué au-delà d’un mois pour que l’éventuelle douleur des membres ne soit pas masquée par le port de la compression postopératoire et pour pouvoir apprécier la symptomatologie lors des règles suivantes. Le contrôle écho-Doppler a été réalisé pour vérifier le caractère complet de l’exérèse et l’absence de reflux résiduel.

STATISTIQUE

L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SAS V8. Elle a consisté d’abord en une analyse descriptive des différentes variables des deux groupes A et B avec dénombrement des différentes valeurs prises par les différentes variables. La comparaison des scores initiaux des deux groupes a été réalisée avec une analyse de la variance à un facteur. Une valeur de P inférieure à 0.05 a été considérée comme significative. Compte tenu du faible effectif du groupe A nous avons réalisé un test de rang de Wilcoxon. Les scores cliniques moyens avant et après l’embolisation ont été comparés deux à deux par la méthode de Scheffe en prenant un risque alpha de 5%. Compte tenue de la petite taille des échantillons le test de Fischer a été utilisé pour l’étude des relations entre les varices périnéales et les veines pelviennes insuffisantes.

RESULTATS

La moyenne d’age au jour de l’embolisation était de 43.7 (extrême 31/59). La moyenne de grossesse était de 2.6 par patiente (extrême 1/6). Parmi elles 9 avaient déjà été opérée une fois de varices précédemment et 4 avaient déjà été opérées 2 fois précédemment (Photo 1). Quand une patiente avait été opérée d’un coté seulement l’embolisation a été réalisé de ce coté. Une pathologie hémorroïdaire habituelle était retrouvée dans 72% des cas, la présence de volumineuses varices vulvaires pendant l’accouchement était retrouvé dans 45% des cas. Trois patientes présentaient des antécédents de phlébites profondes et 2 une insuffisance veineuse profonde de grade 3 de Kistner. Concernant ces 5 patientes l’embolisation était réalisée du même coté. Deux patientes présentaient un très large angiome cutané de la face antéro-externe de la cuisse. Toutes les patientes étaient classées C1 ou C2 (3 étaient classées C3) dans la classification CEAP.

Toutes sauf 2 patientes présentaient des varices périnéales, une présentait une veine du sciatique incontinente et une une perforante fessière. Quatre patientes présentaient, en plus, une incontinence de la jonction saphéno-fémorale et du tronc de la veine grande saphène étendue jusqu’au genou (Ces patientes avaient été incluses car elles présentaient un score clinique en moyenne à 21 sur 30). Les autres varices associées sont réparties dans le tableau I.

Dans le groupe total 74% présentaient des douleurs pelviennes menstruelles, 48% des dyspareunies et 74% des douleurs veineuses menstruelles.

La douleur pelvienne ressentie spécifiquement juste avant, au début ou pendant les règles était évaluée en moyenne à 4.6 sur l’échelle analogique (extrême 0/10), la dyspareunie à 2.9 (extrême 0/10) et la douleur ressentie sur le trajet des varices périnéale ou fessière juste avant, au début ou pendant les règles était évaluée en moyenne à 4.8 (extrême 0/10). Le score clinique moyen d’insuffisance pelvienne était de 12.6.

Six patientes de plus de 50 ans, ménopausées ne présentaient pratiquement aucune symptomatologie clinique (score clinique 0.8). En excluant ces patientes ménopausées, la symptomatologie moyenne relevée chez les patientes en activité hormonale était importante (score clinique 13.8) : douleur pelvienne (5), dyspareunie (3.2), douleur variqueuse (5).

Une patiente présentait des douleurs caractéristiques de types sciatiques survenant au début des règles. Deux patientes, dont la précédente, présentaient à l’intervention des varices issues du sciatique sur le trajet du nerf saphène fibulaire.

Le groupe A comparatif de 4 patientes chez lesquels l’exploration n’avait pas mis en évidence d’insuffisance veineuse pelvienne était comparable en ce qui concerne l’age (37 ans), le nombre de grossesses (2.75), la présence de varices périnéales mais la symptomatologie clinique étaient quasi inexistante. Le score clinique était en moyenne de 4.75 (douleur pelvienne : 3.25, dyspareunie : 0.25 et douleur veineuse : 1.25).

Malgré la petite taille du groupe A de 4 patientes sans insuffisance veineuse pelvienne la différence de score clinique entre ce groupe et le sous-groupe témoin B des 23 patientes présentant une insuffisance veineuse pelvienne était significative (13.8 versus 4.7). Avec un F à 8.55 pour 1 et 25 degrés de liberté, la différence était significative entre les deux groupes P< 0,0072 ; T de Wilcoxon = 14.5000, P<0.0094. (tableau II). La répartition des résultats de l’exploration veineuse pelvienne des patientes en activité génitale en fonction du score clinique est rapportée sur le tableau III.

L’exploration veineuse pelvienne a été réalisée par voie fémorale droite dans 26 cas, gauche dans 4 cas, bilatérale dans 2 cas.

Lors de l’exploration veineuse pelvienne 19 patientes présentaient une insuffisance isolée de la veine ovarienne gauche, 5 une insuffisance isolée de la veine hypogastrique droite, 2 une insuffisance isolée de la veine hypogastrique gauche, 1 une insuffisance des 2 veines hypogastriques droite et gauche, 5 une insuffisances mixtes des veines ovariennes et hypogastriques gauches, 1 une insuffisance ovarienne gauche et hypogastrique droite et 1 une insuffisance ovarienne gauche et des 2 hypogastriques droites et gauches.

Dans 3 cas, il s’agissait d’un reflux veineux sciatique (gauche dans 2 cas, droit dans 1 cas). (Photo 2). Toutes ces veines incontinentes ont été traitées efficacement par embolisation.

La tentative de cathétérisme sélectif de l’ovarienne droite a échoué dans 19 cas, de l’ovarienne gauche dans 1 cas, et de l’hypogastrique droite dans 1 cas. Le nombre de coils utilisés était en moyenne de 6 coils par veine (extrêmes de 1 à 11).

La seule complication immédiate a été la migration d’un coil de 3 mm, juste après son largage lors de l’embolisation d’une veine hypogastrique gauche, dans une branche lobaire inférieure de l’artère pulmonaire gauche; il n’y a eu aucune conséquence clinique ni radiologique.

Le tableau IV montre les relations entre le coté des veines pelviennes incontinentes et le coté des varices périnéales. Les chiffres montrent une relation forte entre la latéralité de l’insuffisance pelvienne et les varices périnéales mais qui n’atteint pas le seuil de signification stastistique. Parmi 22 patientes présentant une insuffisance pelvienne gauche 4 seulement ont des varices périnéale droites, parmi 5 patientes présentant une insuffisance pelvienne droite aucune n’a de varices à gauche. Un croisement de gauche vers la droite a été constaté fréquemment. Le croisement était situé soit en sus-vésical (Photo 3) ou en sous vésical (Photo 4).

Le tableau V montre les relations entre l’origine veineuse pelvienne antérieure (veines ovariennes) ou postérieure (veines hypogastriques) et les varices du membre. Il existe une corrélation significative ente les varices périnéales et l’insuffisance des veines ovariennes et entre les varices du sciatique et l’insuffisance des veines hypogastriques (P=0.05).

Le nombre d’incisions de phlébectomies étaient relativement élevé et correspondait à l’étendue des varices : 35 en moyenne (extrême 7/90).

A l’évaluation de résultats précoces 35% présentaient encore des douleurs pelviennes, 10% des dyspareunies et 39% des douleurs sur les membres inférieurs.

L’évaluation de la douleur mesurée un à 2 mois après sur la même échelle a montré une importante amélioration de la symptomatologie : La douleur pelvienne ressentie spécifiquement juste avant, au début ou pendant les règles était évaluée en moyenne à 1 sur l’échelle analogique (extrême 0/4), la dyspareunie à 0.32 (extrême 0/4) et la douleur ressentie sur le trajet des anciennes varices périnéales ou fessières juste avant, au début ou pendant les règles était évaluée en moyenne à 1.41 (extrême 0/7). Le score clinique était passé de 12.6 à 2.6, soit une amélioration du score clinique de 80% avec une différence significative (P?0.0001).

DISCUSSION

Parmi l’ensemble des signes cliniques, souvent vague, inclus dans le syndrome pelvien (dysménorrhée, dyspareunie, lourdeur pelvienne, miction impérieuse, irritabilité vésicale, constipation, douleur veineuse) nous avons préféré sélectionner seulement 3 signes précis facilement identifiables. Il semble que la méthode d’évaluation du score clinique d’insuffisance veineuse pelvienne soit suffisante pour pouvoir affirmer la présence d’une insuffisance veineuse pelvienne. Quand ce score était supérieur à 8 chez une patiente en activité génitale porteuse de varice non saphénienne à la racine de la cuisse il existait une insuffisance veineuse pelvienne. Bien que l’examen écho-Doppler ne permette pas de quantifier l’insuffisance pelvienne à la différence du score clinique il reste néanmoins indispensable pour éliminer un syndrome veineux compressif.

Les patientes qui présentaient un score clinique inférieur à 5 étaient des patientes ménopausées ou qui nécessitaient une exploration veineuse pelvienne pour une raison supplémentaire (2 angiomes cutanés de la cuisse)

Les reflux veineux superficiel non-saphène représentaient 10% des reflux explorés chez les patients porteurs de varices dans l’étude de Labropoulos [6] et parmi eux 34% des reflux étaient issus des veines pelviennes et 8% des veines du sciatique. La série de Jiang [7] évaluait à 9.9% les reflux non saphéniens à l’aine, 29.7% d’entre eux étaient périnéaux. Dans ces 2 études la prévalence significative du sexe féminin dans le groupe de patients porteurs de reflux non-saphène a été démontrée (93%) avec un nombre moyen de grossesses significativement plus élevé (3.2 versus 2.2). Ces chiffres sont comparables à ceux relevés dans notre étude.

Certaines récidives variqueuses peuvent être due à une insuffisance veineuse pelvienne [9]. L’insuffisance veineuse pelvienne ovarienne peut, par ailleurs, être la seule cause de récidive apparaissant après un stripping bien réalisé [8]. Dans notre série 13 patientes présentaient une récidive alimentée par des varices pelviennes. On pouvait, rétrospectivement, se demander si une embolisation réalisée lors de la première intervention aurait pu empêcher ce type de récidive. Aucune étude actuellement ne permet de répondre à cette question.

L’examen écho-Doppler semble assez difficile à réaliser, que se soit par voie transpariétale [10] ou par voie transvaginale [3]. En effet la veine ovarienne est profonde et mal visible. De plus le remplissage vésical nécessaire à l’échographie gène probablement la circulation veineuse péri-vésicale. L’insuffisance pelvienne peut, par contre, être facilement mis en évidence en plaçant la sonde sur les varices vulvaires. Le reflux parfaitement visualisé en Valsalva préjuge d’une origine pelvienne, malheureusement on ne peut définir ni le coté, ni le tronc responsable. Si certain [3] semble pouvoir définir l’origine pelvienne des varices cliniquement et par écho-Doppler transvaginal les corrélations anatomo-cliniques sont en fait très difficiles à établir tant les connexions veineuses droite/gauche et antéro-postérieures sont nombreuses.

Le syndrome de congestion pelvienne ne dépend pas seulement de l’insuffisance veineuse ovarienne. Il dépend souvent d’une insuffisance veineuse mixte ovarienne et hypogastrique. Dans la série de Maleux [11] il n’y avait pas de corrélation entre l’amélioration clinique et l’aspect uni ou bilatéral de l’embolisation mais dans cette série les explorations n’avaient concerné que les veines ovariennes.

Le croisement du reflux pelvien gauche vers le coté droit semble fréquent pour certain [3].

Bien que les chiffres le laissent penser, il semble difficile d’affirmer, compte tenu de la petite taille des échantillons, que le croisement du reflux dans le sens gauche/droite soit plus fréquent que le croisement dans le sens droite/gauche. De plus, l’impossibilité d’exploration de la veine ovarienne droite dans 19 cas sur 31 pour seulement 1 cas sur 31 pour la veine ovarienne gauche présente un biais statistique. Si l’absence d’un large ostium dans la veine cave invisible lors des manœuvre de Valsalva rend improbable l’existence d’un reflux dans la veine ovarienne droite, celle ci est reconnue incontinente par certaine équipe dans 60% des cas [12] et dans 22% des cas [11].

Nos résultats précoces semblent comparables à ceux d’autres séries. Les résultats cliniques de Venbrux [13] réalisée sur les mêmes échelles analogiques, montrent une très bonne amélioration progressive de la symptomatologie jusqu'à un an avec 96% des patientes qui présentent une amélioration des symptômes. Ces résultats comparables pourraient s’expliquer par le fait que Venbrux a systématiquement embolisé les 4 axes veineux. Les très nombreuses connections droite/gauche et antéro-postérieurs justifient certainement cette attitude consistant à explorer systématiquement les 4 axes veineux et à emboliser largement les veines incontinentes.

CONCLUSION

La présence de varice non saphénienne à la racine de la cuisse associée à une symptomatologie d’insuffisance veineuse pelvienne (score ?8) chez la jeune femme en activité génitale doit nécessiter une exploration veineuse pelvienne. La symptomatologie, en effet, est un très bon signe d’insuffisance veineuse pelvienne chez la femme jeune en activité génitale. Compte tenu des nombreuses connexions veineuses pelviennes les 4 axes veineux pelviens devraient être explorés systématiquement.

Les résultats précoces sont très satisfaisants sur la symptomatologie mais les résultats sur les récidives ne sont pas évaluables aujourd’hui. C’est la raison pour laquelle les indications chez la femme ménopausées sont plus discutables car l'embolisation, dans ce cas, n'aura pas d’action ni sur la symptomatologie ni, en l’absence d’étude à long terme, sur la prévention de la récidive.

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REMERCIEMENTS

Les études statistiques ont été réalisées par le Pr F. Kohler, Spieao, Université et faculté de médecine de Nancy France et FA. Allaert, 2 boulevard de Maréchal de Lattre de Tassigny, 21000 Dijon.

Varices n
Veines périnéales droites ou gauches 31
Perforantes hautes de la cuisse ou de la fesse 10
Veines sciatiques 4
Insuffisance ostiale GVS +/- tronc 4
Veine petite saphène 1
Veine lymphoganglionnaires 2
Récidives GVS 13
Récidives PVS 1

Tableau I

Répartition des varices dans le groupe de 31 patientes présentant un insuffisance veineuse pelvienne. Plusieurs types de varices pouvaient être associées pour une même patiente. GVS : grande veine saphène, PVS : petite veine saphène.

Patientes N Age score Exploration P
Activité génitale groupe B 23 41 13.8 IVP ?0.0094
Activité génitale groupe A 4 37 4.7 Normale
ménopausées 6 53 0.8 IVP

Tableau II

Répartition des groupes de patientes en fonction de l’activité génitale, de la symptomatologie (score) et des résultats de l’exploration veineuse pelvienne normale ou mettant en évidence une insuffisance veineuse pelvienne (IVP). Il existait une différence significative entre les résultats d’exploration (IVP versus normal) en fonction de score clinique d’insuffisance veineuse pelvienne des groupes A et B (P?0.0094).

Cotés Varices Gauches Varices Droites Varices bilatérales
22 IVP gauches 9 4 9
5 IVP droites 0 3 2
4 IVP bilatérales 0 2 2

Tableau III

Au delà d’un score clinique de 8 toutes les patientes en activité génitale avait une insuffisance veineuse pelvienne à l’exploration radiologique. Toutes les patientes présentant un score clinique entre 0 et 8 n’avait pas d’insuffisance veineuse pelvienne (P?0.0094)

Tableau IV

Répartition des cotés de varices périnéales droites ou gauches et des cotés de reflux pelviens associés (IVP) (P=NS)

Varices Origine Ovarienne Origine Hypogastrique Origine mixte
8 V périnéale G 5 2 1
10 V périnéale D 8 1 1
6 V périnéale D+G 3 2 1
1 V sciatique D 1
2 V sciatique G 1 1

Tableau V

Répartition des varices périnéales ou sciatiques en fonction de l’origine pelvienne des reflux associés ovariens, hypogastriques ou mixtes. Les reflux ovariens sont associés significativement à des varices périnéales et les reflux hypogastrique à des varices sciatiques (P=0.05)

Photo 1

Récidives crurale issues d’une incontinence de la veine hypogastrique

Photo 2

Incontinence de la veine du nerf sciatique issu d’une incontinence de la veine hypogastrique

Photo 3

Croisement veineux sus-vésical

Photo 4

Croisement veineux sous-vésical

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