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CONSEILS DESTINES AUX PATIENTS OPERES DE VARICES


Dr Denis CRETON
EC. A.Paré, Rue A Paré
54100 F-NANCY
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Conseils postopératoires

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ANATOMIE ET FONCTIONNEMENT DES VEINES DES MEMBRES INFERIEURS

A la différence des artères qui emmènent le sang vers lapériphérie et dont la maladie est l’artérite, le système veineuxramène le sang vers le coeur.

Il existe, au niveau des membres inférieurs, deux systèmes circulatoires veineux :
- l’un profond (contre les os et les muscles profonds),draine 90 % du sang veineux de la jambe (c’est ce réseau qui est atteint au moment des phlébites),
- l’autre superficiel (sous la peau), draine les 10 % restants (c’est ce réseau qui est responsable de l’apparition des varices et qui doit être opéré lorsqu’il devient variqueux).

Le courant sanguin veineux se fait normalement depuis le pied vers la cuisse et l’abdomen grâce :
- d’une part, à la tonicité de la paroi veineuse amplifiée par l’activité musculaire de la jambe et de la cuisse,
- et d’autre part, à la présence de VALVULES (clapets) qui empêchent le sang de redescendre vers le pied.

L’ensemble muscle et valvule veineuse forme ce qu’on appelle une pompe motrice veinomusculaire qui, à chaque contraction, chasse le sang dans le sens des valvules, c’est à dire des veines superficielles vers les veines profondes et de bas en haut dans chaque veine.

C’est pourquoi la contraction musculaire du mollet est le moteur de la circulation veineuse. Elle se met en route après le 5ème pas (c’est pour cela que les mouvements de piétinement sont insuffisants pour soulager la lourdeur de jambe).

Par contre la marche régulière est le meilleur moteur de la circulation veineuse.

La maladie variqueuse est due à l’inefficacité du système des valvules et à l’affaiblissement progressif de la paroi des veines superficielles.

Il se produit alors, en position debout, une fuite de sang de haut en bas, de la profondeur du membre vers la surface, dans les veines superficielles qui se dilatent et se détruisent peu à peu pour devenir de véritables poches de sang : ce sont les varices au niveau desquelles il n’y a plus aucune circulation sanguine.

Le reflux de sang de haut en bas dans le système veineux de surface et cette stagnation de sang dans ces “lacs” veineux expliquent :
- les lourdeurs de jambes, crampes nocturnes, fourmillements, impatiences, démangeaisons,
- le gonflement des chevilles, les oedèmes de jambe,
- les troubles cutanés : eczéma et ulcères variqueux, plaques brunes et taches.
- la phlébite superficielle appelée aussi paraphlébite ou périphlébite, qui correspond à la thrombose (caillot de sang) d’une varice.

Le fait d’enlever ces varices et de fermer les “fuites” ou perforantes ne peut qu’améliorer la circulation veineuse du membre, puisque ces varices, par les fuites qui les alimentent, en position debout, ne font que garder captif le sang qui ne circule absolument pas.

LES TRAITEMENTS

LES MEDICAMENTS (toniques veineux) :

Les médicaments servent à soulager les symptômes de la maladie veineuse. Ils sont utiles au traitement ; ils tonifient la paroi veineuse et agissent aussi sur la micro-circulation de la peau. Ce sont souvent des extraits de produits naturels reconstitués (Marron d’Inde, Ginkgo Biloba, extraits de plantes, Ruscus, Rutine, Pépin de raisin blanc). Ils agissent souvent bien sur l’ensemble des troubles occasionnés par les varices (lourdeur, fourmillements, impatiences, démangeaisons, crampes).

LES COLLANTS, LES BAS ELASTIQUES ET LES BANDES :

Ils compriment le membre et font disparaître l’oedème.

La compression est un complément très utile au traitement, surtout s’il existe, avant l’opération, des plaques dures sur la jambe.

La compression élastique comprime légèrement les veines dilatées, diminue la quantité de sang qui, sinon, a tendance à redescendre vers le pied.

C’est une façon artificielle de supprimer l’action néfaste des varices sur les tissus de la jambe.

C’est un moyen de traitement contraignant mais extrêmement efficace.

Après l’intervention, la compression élastique permet de réduire l’importance des hématomes et de faciliter la cicatrisation.

Même après une opération parfaitement réalisée, la maladie veineuse, en partie congénitale, étant toujours présente, le port d’une compression élastique permet de reporter l’apparition éventuelle d’autres varices.

LA SCLEROSE

Elle a pour principe d’injecter dans la veine dilatée un produit irritant : il s’ensuit un spasme veineux puis un épaississement de la paroi qui évolue rapidement vers l’oblitération : la veine devient alors un cordon fibreux.

Ses inconvénients essentiels sont la durée du traitement et la récidive. En effet, les scléroses, pour être efficaces et durables, doivent être répétées régulièrement.

Elles s’utilisent dans les petites varices diffuses quand il n’y a pas de sources variqueuses ou de varices en dessous.

La microsclérose est une technique idéale pour le traitement des varicosités inesthétiques : petites formations variqueuses superficielles rouges ou bleutées, surtout à la face externe de la cuisse.

Actuellement l’injection de sclérosant sous forme de mousse augmente considérablement l’efficacité de la sclérothérapie surtout pour le traitement des gros troncs veineux.

LA SCLEROSE ECHO-GUIDEE

Elle s’utilise pour la sclérose des veines variqueuses invisibles à l’examen, l’injection de produit sclérosant se fait alors sous contrôle échographique avec ou sans introduction d’un cathéter (sclérose échoguidée).

Cela permet d’injecter le produit sclérosant exactement sous forme liquide ou mieux sous forme de mousse en toute sécurité dans la varice, même si on ne la voit pas sous la peau.

C’est une technique très utilisée pendant une intervention chirurgicale pour fermer des varices ou des veines pathologiques inaccessibles par l’opération.

L’extrémité (le biseau) de l’aiguille est suivie sous échographies jusqu’à l’intérieur de la veine pathologique (petit point brillant au milieu du rond noir représentant la veine en coupe). Le produit sclérosant sous forme de mousse est bien visible à l’échographie. De cette façon l’injection de produit sclérosant est parfaitement sécurisée.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le système veineux peut être comparé à un arbre orienté la tête en bas. Les racines situées en haut sont parfois touchées.

Parfois, les troncs ou les grosses branches ou simplement les petites peuvent être touchés. Parfois, en l’absence de varices visibles, à l’extrémité des plus petites branches, les varicosités peuvent être comparées aux feuilles de l’arbre.

Le principe du traitement consiste à supprimer les varices et les voies de reflux anormales du sang veineux vers le réseau veineux superficiel.
- LLE TRONC DE LA GRANDE SAPHENE est en cause dans la majorité des cas : la grande saphène naît à la cheville, monte le long de la face interne de la jambe, du genou et de la cuisse et se termine au niveau du pli de l’aine, où elle se jette dans la veine fémorale.
- LE TRONC DE LA PETITE SAPHENE est en cause dans 15 % des cas. La petite saphène part du côté externe de la cheville et se termine dans le creux du genou.
- LES BRANCHES SAPHENES sont, elles aussi, souvent touchées par la maladie variqueuse.
- LES VARICES ISOLEES, indépendantes des réseaux saphènes, peuvent être également touchées.

L’ensemble de ces veines superficielles drainant peu de sang quand elles sont saines (10%), peuvent, a fortiori quand elles sont malades (varices, veines stagnantes, veines parasites) être supprimées sans problème puisqu’elles n’assurent plus aucune circulation sanguine.

Les veines profondes assurent normalement la circulation (90%) à condition de ne pas être obturées par une fibrose, à la suite d’une phlébite, par exemple.

C’est une éventualité très rare dont l’étude se fait à l’écho-doppler et parfois par une radiographie des veines (phlébographie).

LES POSSIBILITéS OPéRATOIRES

LA CROSSECTOMIE

Elle consiste à débrancher la communication principale entre le réseau superficiel et le réseau profond au niveau du pli de l’aine ou du creux du genou (racine de l’arbre).

Elle permet de fermer la fuite principale par une incision de quelques centimètres.

Elle est peu souvent nécessaire.

L’EXTRACTION DU TRONC DE LA GRANDE SAPHENE ET QUELQUEFOIS DE LA PETITE SAPHENE

Elle est réalisée par un geste appelé stripping qui doit être fait par invagination et non, comme autrefois, par télescopage qui était une technique beaucoup trop agressive.

Par deux petites incisions pratiquées à l’extrémité supérieure et inférieure de la saphène, on introduit dans la veine une tige semi-rigide.

La veine est fixée à l’extrémité de cette tige et extraite par invagination ou retournement (comme un doigt de gant).

Son avantage est d’être radicale, peu traumatique, et d’empêcher toute récidive.

Aujourd’hui le stripping est fait à l’aide d’une grande tige métallique appelé « Pin-stripper » qui permet de retirer le tronc veineux par une petite incision de 2 mm.

LA FERMETURE ET LA SUPPRESSION DU TRONC DE LA GRANDE OU DE LA PETITE SAPHENE

Ces techniques permettent de supprimer les troncs sans les enlever. Elles sont donc moins agressives mais nécessitent l’utilisation de matériels plus complexes. Elles consistent, comme le stripping, à supprimer le tronc qui alimente ou qui vidange les varices. C’est un geste qui est nécessaire moins d’une fois sur 2.

1/ LA CRYOCONGELATION

ou chirurgie par le froid est une technique qui n’est plus utilisée.

Elle consistait, à l’aide d’une sonde souple introduite dans la veine, à congeler celle-ci sur toute sa longueur. Son inconvénient majeur était la récidive, du fait de la reperméabilisation de la saphène.

Elle n’est plus utilisée.

2/ L’OBLITERATION VEINEUSE PAR RADIOFREQUENCE

Closure est un traitement endovasculaire du tronc de la veine saphène. Par une mini-incision sous le genou ou par ponction, la sonde Closure est montée dans la veine jusqu’à l’aine.

Son extrémité présente un élément chauffant de 7 cm utilisant la radiofréquence. Le tronc est chauffé par portion de 7 cm de haut en bas sous contrôle échographique peropératoire.

Sous l’effet de cette chaleur dont l’induction est rigoureusement contrôlée par ordinateur, la paroi s’épaissit de 98% et la lumière veineuse se ferme complètement.

Le tronc veineux traité, totalement oblitéré, reste visible sur l’écran de l’échographe pour disparaître complètement au bout de 6 mois.

Cette technique, très efficace, très peu agressive, très peu douloureuse, n’est utilisable que dans certains cas anatomiques. Les suites pendant les premières semaines sont beaucoup plus légères qu’avec le stripping classique.

La procédure est souvent totalement indolore sur son trajet au niveau de la cuisse.

3/ LA THERMO-OBLITERATION PAR LASER

Elle utilise une sonde laser introduite dans le tronc saphène par une mini-incision ou par ponction sous le genou.

Des flashes de lumière laser sont appliqués tout au long du tronc veineux. La brûlure interne de la veine aboutit à son oblitération. C’est une technique qui n’est aussi réalisable que dans certaines conditions anatomiques. Cette procédure est plus simple et plus rapide mais aussi techniquement moins contrôlée. Elle est souvent assez douloureuse sur son trajet au niveau de la cuisse, surtout vers le 3ème jour. Cela nécessite souvent la prise d’anti-inflammatoire.

4/ LA SCLéROSE À LA MOUSSE SUR CATHéTER

Elle utilise les propriétés de la mousse de sclérosant pour traiter tout un tronc veineux pathologique en introduisant la mousse par un long cathéter qui est guidé dans le tronc à fermer sous contrôle écho-doppler. Cette technique est réalisée avec une toute petite anesthésie du point de ponction ou pendant une intervention. Elle est un peu moins efficace que les 2 autres et nécessite parfois une sclérose écho-guidée en cabinet de consultation mais par contre elle est parfaitement indolore et laisse très peu de traces après l’opération.

Elle n’est aussi utilisable que dans certaine condition anatomique.

Comme Closure, ces techniques ne servent pas à retirer les varices, elles permettent de fermer et de faire disparaître des troncs veineux pathologiques qui remplissent les varices. La technique qui assure le meilleur compromis entre efficacité et traumatisme est Closure, c’est aussi celle qui est la plus précise, la moins douloureuse et la plus contrôlée. Le laser est un peu plus traumatisant, très efficace, malheureusement souvent douloureux la semaine suivante. La sclérose à la mousse sur cathéter n’est pas utilisable partout, parfaitement indolore, elle n’est pas toujours complète. Ces 3 techniques ne sont pas utilisables de la même façon sur tous les troncs à traiter. Une bonne connaissance des avantages et des inconvénients de chacune est nécessaire pour prendre la bonne décision. Cela nécessite un bilan anatomique écho-doppler très précis et un repérage échographique permanent pendant l’intervention.

LES PHLEBECTOMIES SUPERFICIELLES ou PHLEBECTOMIES AMBULATOIRES

C’est la seule partie de l’intervention qui retire les varices.

Les phlébectomies sont indispensables et réalisées systématiquement. Elles consistent à enlever avec des petits crochets, par de multiples incisions de 1 ou 2 millimètres faites par une petite pointe de bistouri ou par une simple aiguille, l’ensemble des veines variqueuses visibles sous la peau.

Le nombre moyen d’incisions est d’une vingtaine par intervention. La cicatrisation de ces micro-incisions est très esthétique. La disparition de ces varices est définitive.

L’intervention laisse très peu de traces comme le montre cette vue réalisée à la fin de l’opération.

Les petites ecchymoses (bleus) disparaissent en quelques semaines.

LES PHLEBECTOMIES SUPERFICIELLES ou PHLEBECTOMIES AMBULATOIRES

Elle est une technique qui remplace la phlébectomie.

A l’aide d’une petite sonde rigide motorisée introduite sous la peau, les varices sont sectionnées, fractionnées et aspirées. Le repérage des varices s’effectue par transillumination en plaçant une petite source lumineuse sous la peau.

C’est une technique plus traumatisante et plus douloureuse que la phlébectomie superficielle et qui entraîne de nombreux hématomes. Elle ne peut se réaliser que sous anesthésie générale.

Elle n’est indiquée que pour de très grandes surfaces de varices quand ni l’esthétique ni le confort ne sont une priorité.

LA SCLEROSE PEROPERATOIRE

Elle permet pendant une opération de fermer une varice ou une veine malade inaccessible.

En effet, certaines veines malades ne sont accessibles chirurgicalement que par des ouvertures traumatisantes ; dans ce cas, une injection de produit sclérosant permet d’atteindre, pour les fermer et les faire disparaître, ces veines sans ouverture cutanée.

L’ENDOSCOPIE SOUS-FASCIALE

est une technique qui permet de couper les communications anormales entre les veines profondes et les varices superficielles en passant un tube dans la jambe par une petite incision (comme une coelioscopie).

Elle s’effectue sous anesthésie générale. Il n’y a qu’une seule incision de 2 centimètres sur le haut de la jambe.

Cette technique concerne la maladie variqueuse compliquée de plaques dures, de taches brunes ou de plaie variqueuse cicatrisée.

L’EMBOLISATION DES VARICES PELVIENNES

Elle permet de traiter les veines pelviennes qui refluent vers la cuisse.

Ces varices de l’appareil gynécologique, parfois développées chez certaines femmes, surtout après plusieurs grossesses, ont tendance à descendre avec la pesanteur pour apparaître à la face interne des cuisses.

Ces varices peuvent être entièrement responsables de la totalité des varices du membre.

L’embolisation est très efficace chez les femmes en activité génitale qui présentent des douleurs dans le bas-ventre ou sur le trajet des varices avant ou au début des règles, et qui ont des douleurs dans le bas-ventre à la fin ou après les rapports sexuels.

L’embolisation des varices pelviennes permet de faire disparaître ces douleurs dans 85 % des cas.

L’exploration de ces veines s’effectue en introduisant une petite sonde dans le système veineux par une simple piqûre comme une prise de sang au niveau de l’aine. Lorsque la veine responsable est reconnue, elle est fermée par l’intérieur à l’aide de petites spires métalliques.

Ce geste peu douloureux, réalisé dans une salle de radiologie, ne nécessite pas d’anesthésie.

LA METHODE CONSERVATRICE DE CHIVA

Elle est une méthode peu utilisée.

Elle consiste à supprimer les points de fuite situés en haut des varices du membre en conservant des communications fonctionnelles vers le système profond situé plus bas sur le membre, de façon à assurer la vidange des varices.

L’avantage est “écologique” (conservation possible de certaines veines variqueuses superficielles).

Les inconvénients sont la récidive, le résultat incomplet inesthétique qui nécessite des traitements complémentaires.

LA METHODE ASVAL

Elle est une méthode d’exérèse qui privilégie l’ablation sélective des varices.

Elle consiste à rechercher les endroits où la maladie (reflux, dilatation) est encore réversible.

De fait, la suppression d’une branche malade (incontinente) permet souvent de restaurer la fonction du tronc auquel elle est connectée.

Dans ces cas quelques phlébectomies pour enlever des varices permettent parfois de faire disparaître une dilatation ou un reflux sur le tronc.

C’est une façon peu agressive de faire refonctionner un segment veineux incontinent.

Cette méthode n’est malheureusement applicable que dans quelques cas et souvent au début de la maladie, elle nécessite une prise en charge régulière des patients.

Elle impose de faire des examens hémodynamiques écho-doppler très précis avant l’opération.

LA CHIRURGIE DE LA RECIDIVE

La récidive de varice est parfois induite par de nouvelles communications variqueuses entre la veine profonde et la veine superficielle au niveau de l’aine ou du creux du genou. Il est alors nécessaire de faire une nouvelle incision au voisinage de celle de l’ancienne crossectomie ou de faire un autre stripping sur une autre collatérale saphène devenue variqueuse.

Le traitement des récidives impose toujours d’associer plusieurs techniques : phlebectomies, traitement endovasculaire des troncs résiduels par radiofréquence ou laser, sclérose peropératoire.

La stratégie opératoire nécessite une bonne connaissance de l’échographie

Ces différentes parties chirurgicales seront choisies et associées dans une seule intervention adaptée à votre type de maladie variqueuse. C’est la raison pour laquelle, avant l’opération, il est indispensable de réaliser un plan de votre système variqueux (cartographie) à l’aide d’un appareil d’écho-doppler qui permet de voir les varices et le sens de circulation veineuse anormal dans vos varices.

Ce bilan veineux nécessite l’utilisation d’un appareil d’échographie très performant et régulièrement mis à jour. De la précision de cet examen dépendra la précision du choix opératoire. L’intervention ne doit retirer que les varices, c’est à dire les branches malades et les portions malades du tronc principal (saphène).

Le tronc complet de la saphène ne sera retiré que si le tronc est malade sur toute sa longueur (5% des cas).

Ceci est très important car si retirer à l’aveugle une portion veineuse saine est un geste inutile, c’est aussi un geste néfaste du point de vue esthétique (cela peut faire apparaître des varicosités de voisinage).

Cet examen permet donc de réaliser une intervention parfaitement sur mesure en évitant de retirer des veines fonctionnelles saines ou des portions de saphène fonctionnelles.

On appelle cette façon de faire chirurgie conservatrice car elle conserve les portions fonctionnelles du système veineux superficiel et elle restaure parfois une meilleure fonction sur les portions saines qui étaient dilatées à cause des varices.

L’important c’est ce qu’on laisse comme système veineux et non ce qu’on retire !

Le but est de retirer le minimum tout en conservant un résultat maximum. L’utilisation de l’échographie pendant l’opération nécessite des appareils portables.

L’échographie peropératoire est de plus en plus souvent indispensable pour contrôler avec précision l’utilisation du laser, de la radiofréquence, de la sclérothérapie à la mousse ou simplement de l’anesthésie locale.

L'ANESTHESIE

Quels sont les risques de l’anesthésie ?

Le risque lié à l’anesthésie dans le cadre du risque opératoire est difficile à chiffrer. Il est très faible. L’enquête de l’INSERM faite sur 198 103 anesthésies réalisées en France (de 1978 à 1982) établissait ce risque à 4/10000. Au Canada, les risques pour une personne en bonne santé de mourir à cause d’une complication de l’anesthésie sont probablement de 1/200 000 à 1/400 000.

Un relevé fait par la Société Française d’Anesthésie réanimation concernant 8 millions d’anesthésies entre 1996 et 1997 a chiffré ce risque entre 1 et 3 pour 10 000. Le risque de l’anesthésie locale est par contre quasiment inexistant.

L’anesthésie locale par tumescence est l’anesthésie la plus intéressante. Elle consiste à injecter sous la peau des volumes importants de liquide de tumescence mais contenant très peu de produit anesthésique. Cette anesthésie est la plus longue à réaliser mais c’est celle qui vous donne le meilleur confort après l’opération.

Les ecchymoses (bleus), les hématomes sont très peu fréquents. Avec ce type d’anesthésie vous pouvez rentrer chez vous quelques heures après l’opération car la douleur est très peu importante.

L’anesthésie locale tumescente est le type d’anesthésie qui permet au chirurgien d’effectuer l’opération dans les conditions optimales d’efficacité (saignement minimum, geste atraumatique, positionnement idéal du membre opéré pendant l’opération) et d’assurer aux patients les meilleures garanties d’efficacité. Ce type d’anesthésie est donc faite par le chirurgien luimême avec de toutes petites aiguilles le long des varices avant de commencer l’opération.

Pendant l’opération vous êtes installé sous un drap (champ) avec la jambe malade qui sort au-dessus par un trou.

Pour les patients anxieux, des médicaments spécifiques peuvent être administrés avant et surtout pendant l’intervention dans une perfusion par le médecin anesthésiste.

Pour les patients non anxieux, ceux qui savent maîtriser leurs émotions, ceux qui ne veulent pas avoir de calmants ou de tranquillisants, ceux qui veulent reprendre leurs activités dans l’après-midi et quitter la clinique immédiatement après l’opération, l’intervention peut être faite sans perfusion de tranquillisants, avec simplement l’anesthésie locale tumescente sur le trajet des varices. Dans ce cas il faut prendre un bon petit déjeuner avant d’arriver à la clinique.

Dans ce cas il n’est pas nécessaire de rentrer à 7 heures 30 à la clinique, comme votre intervention aura lieu en deuxième partie mon assistante vous fera entrer entre 9 et 10 heures en fonction du planning.

Comment savoir si vous avez besoin d’une perfusion de tranquillisant ou d’anxiolytique ? L’anesthésie locale s’effectue par des petites piqures qui ressemblent (au dire des patients) à des séances d’épilation, à des scléroses de varices faites au cabinet et sont beaucoup moins douloureuses qu’une séance de tatouage. Beaucoup de patients ne les sentent pas.

En plus de l’anesthésie locale que j’effectue moi-même sur la jambe l’opération se passe de 2 façons différentes :
La première façon consiste à voir le médecin anesthésiste en consultation à la clinique avant l’intervention, à entrer à la clinique à 7 heures 30, à être a jeun. Pendant l’opération le médecin anesthésiste vous met une perfusion avec des tranquillisants le temps de l’opération. Vous sortez de la clinique 3 heures après avec parfois l’inconvénient d’avoir des nausées, des maux de tête et parfois une fatigue qui peut durer quelques jours.
La deuxième façon consiste à entrer à la clinique en milieu de matinée sans être à jeun et à sortir immédiatement après l’opération. Cette façon de faire ne convient pas aux personnes trop nerveuses, trop fortes ou avec trop de varices.

Il existe d’autres types d’anesthésies comme l’anesthésie générale, la péridurale ou la rachianesthésie mais ces anesthésies n’ont aucun intérêt dans la chirurgie des varices.

Elles présentent des risques particuliers, sont mal utilisables en ambulatoire et ne permettent pas de se lever après l’opération et surtout augmentent le risque de faire des phlébites.

L’anesthésie locale réalisée sélectivement sur les différents nerfs du membre inférieur est aussi rarement utilisée. Elle est souvent inconfortable pour le patient et ne permet pas non plus de se lever juste après l’opération.

Avec certains types d’anesthésies locales, il n’est pas toujours possible de réaliser une intervention sur les deux jambes le même jour car les injections de produits d’anesthésie locale dépasseraient le maximum toxique. Il faut donc attendre environ 24 heures pour que la première dose de produit soit “digérée” par l’organisme avant de pouvoir réinjecter une deuxième dose pour la deuxième opération. L’intervention sur la 2ème jambe doit être réalisée un autre jour, éventuellement le lendemain.

Pour bénéficier de la présence de l’anesthésiste et de tranquillisant pendant l’intervention, la consultation auprès d’un médecin anesthésiste de la clinique est obligatoire dans la semaine ou les 3 mois précédant l’opération.

La consultation d’anesthésie comporte un bilan biologique préopératoire et éventuellement un examen cardiaque.

La législation interdit que cette consultation ait lieu le jour de votre arrivée à la clinique. Si pour des raisons personnelles ou administratives cette consultation n’avait pas pu avoir lieu, l’opération sous anesthésie locale tumescente peut néanmoins être réalisée mais sans la présence du médecin anesthésiste, c’est-àdire sans injection de médicament relaxant et tranquillisant pendant l’anesthésie.

Dans ce cas il n’est pas nécessaire d’être à jeun (vous pouvez boire et manger, prendre un petit déjeuner le matin avant d’arriver).

LE SEJOUR AU CENTRE CHIRURGICAL

Votre intervention sera réalisée en salle d’opération. Elle dure environ une petite heure car le geste opératoire est entouré d’une préparation assez longue.

LES SUITES DE L'INTERVENTION

Après l’opération le membre sera enfermé dans deux types de pansements dont le choix dépend du type de varices et du type d’opération effectuée.

En cas de douleurs nocturnes, en position allongée, (brûlure du talon, sensation d’aiguille dans le talon) il faut enlever impérativement pour la nuit le premier bas ou collant superficiel (même la 1ère nuit).

Les traces de l’opération sont parfois impressionnantes mais il n’y a pas de risque de saignement. Les bas ou collants sont souvent tachés de sang pendant la première journée après l’opération, sans que cela entraîne un inconvénient pour votre santé. Pour cela il est préférable de se munir de collants noirs. L’aspect esthétique est meilleur avec un collant noir qu’avec un collant beige ou gris.

Il est possible de vous munir d’un collant ou d’une paire de bas ou de deux collants de couleurs différentes pourvu que se soit de la même marque et de la même taille.

Il est indispensable que la taille soit bien choisie, car si un collant trop petit n’est pas supportable, un collant de trop grande taille est très mal supporté à cause des plis fréquemment situés derrière le genou ou sur l’aine, et qui réalisent un triple anneau de compression pouvant blesser la peau. Un collant qui n’est pas bien à l’essayage n’ira jamais le lendemain. Au 2ème jour, il faut ôter les deux bas ou collants, prendre une douche légère pour nettoyer la jambe, et remettre un seul collant du matin au soir pour la position debout. Il n’est pas nécessaire de mouiller le collant pour l’enlever, les micro-incisions sont protégées par de petites bandelettes collantes.

Attention, l’aspect de la jambe avec les hématomes peut être, parfois, impressionnant.

La bande élastique bien serrée au-dessus du pansement élastique collé doit vous permettre, dès le premier jour, d’être debout, de marcher sans restriction et sans inconvénient pour le résultat de l’opération.

Pendant une semaine, vous pourrez avoir des piqûres de FRAXIPARINE, LOVENOX ou ARIXTRA qu’on appelle Héparine de bas poids moléculaire, à faire ou à faire faire tous les jours à heure fixe. Il s’agit d’un médicament qui protège très efficacement contre le risque de phlébite et d’embolie. Avec certains médicaments, il est parfois nécessaire de faire effectuer par votre médecin traitant un contrôle du taux des plaquettes qui se mesure par une simple prise de sang.

Pour la qualité esthétique des cicatrices, il est important de ne pas prendre de bain pendant les deux semaines qui suivent l’opération. Les douches sont autorisées le 2ème jour quand les deux collants sont retirés. Il peut y avoir, sur les mini-cicatrices, des petites croûtes hérissées ressemblant à des poils ou à des morceaux de fils qui sortiraient de la cicatrice : ce ne sont pas des fils. Comme toutes les croûtes cicatricielles il ne faut pas les arracher, mais simplement les couper au ras de la peau au moyen d’une paire de ciseaux, ou attendre qu’elles tombent toutes seules.

La législation impose d’être accompagné pour quitter la Clinique, de le rester pendant 24 heures, et d’avoir le téléphone à domicile. Le fait d’habiter loin n’est pas un inconvénient. Déjà en 1992, parmi 1 500 patients opérés, 95 % avaient quitté la clinique le jour d’opération pour rejoindre leurs domiciles situés jusqu’à 100 km autour de Nancy [2].

Il est interdit de conduire, d’exercer des activités dangereuses, de signer des documents importants pendant 24 heures, sauf si vous n’avez pas eu de perfusion de tranquillisant pendant l’intervention. La conduite automobile est médicalement autorisée le lendemain de l’opération dans la mesure où vous êtes parfaitement maître de votre véhicule.

Les sports sont autorisés dès les premières semaines dans la mesure où leur pratique n’est pas douloureuse.

Si vous le souhaitez, la reprise de travail est possible médicalement dés le jour de l’opération ou quelques jours après l’opération à condition de pouvoir adapter votre métier à l’état physique de votre jambe. Si vous n’avez pas eu de perfusion ni de tranquillisant pendant l’opération vous serez comme à votre arrivée (ni fatigué ni endormi) avec très peu de douleur (surtout si vous avez eu un traitement endovasculaire type radiofréquence). Vous serez surtout gêné par le double bas qui est parfois inconfortable. Sur une enquête personnelle concernant des patients opérés avec perfusion de tranquillisant, 62% des patients avaient pris moins de 8 jours d’arrêt de travail, et 77% moins de 15 jours [3]. Aujourd’hui un patient qui vient se faire opérer comme il va « chez son dentiste », c'est-à-dire sans être à jeun, qui n’a pas de perfusion de sédatif ni de tranquillisant pendant l’intervention et qui quitte la clinique un quart d’heure après l’opération peut reprendre son travail immédiatement.

Dès la sortie de clinique, votre médecin a déjà reçu une lettre, ainsi que le compte-rendu opératoire. Si quelque chose vous trouble dans l’évolution postopératoire, n’hésitez pas à le consulter ou à me contacter à la clinique. On me communiquera votre numéro afin que je vous rappelle à votre domicile.

  1. Creton D. Chirurgie des varices. L’anesthésie loco-régionale pour réduire la douleur. J Pathol Digest 1995 ; 5 :20-21
  2. Creton D. Study of the limits of local anesthesia in one day surgery in the case of 1500 strippings of the great saphenous vein. Ambulatory Surgery 1993;1:132-125
  3. Creton D, Albuisson E. Kohler F. La douleur dans la chirurgie des varices. Phlébologie 2005 ; 58 - 69 - 76

L'APRES OPERATION

Le traitement de la maladie variqueuse ne s’arrête pas à la sortie de la clinique : dans les années qui suivent l’intervention chirurgicale, une surveillance régulière de votre état veineux s’impose pour éviter la réapparition de varices.

En effet, si les varices ôtées chirurgicalement ne peuvent réapparaître, d’autres veines peuvent, en revanche, se transformer en varices au fil des années et nécessiter de petites interventions locales afin de les enlever (sans hospitalisation).

C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de surveiller votre état veineux même plusieurs années après l’opération.

Laisser en place des veines malades sans les soigner expose les veines saines à être contaminées par la maladie. Cette surveillance se fait par la sclérose qui fait disparaître régulièrement les varices qui apparaissent.

Aucune intervention ne peut garantir une guérison définitive. Une intervention la mieux réalisée remet le système veineux en parfait équilibre


Le port de la compression élastique est la meilleure prévention pour l’avenir.

Il n’y a pas d’accoutumance au port de la compression élastique.

L’idéal est de profiter de l’opération pour intégrer le port de collants, de bas ou simplement de chaussettes à varices dans votre vie de tous les jours en en achetant tous les ans à l’automne pour les mois d’hiver.

Quelques heures par semaine ou par jour sont déjà une prévention pour l’avenir.

En fait, le port de la compression élastique (bas ou collant) repousse, dans le temps, les varices qui sont inscrites dans votre histoire et qui devraient arriver dans l’avenir.

La compression médicalement la plus efficace est la chaussette (sous le genou).

Les femmes qui portent des jupes préfèrent les bas qui montent en haut de la cuisse ou les collants mais la chaussette est médicalement suffisante.

UN CERTAIN NOMBRE DE PRECAUTIONS VOUS PERMETTENT DE PROTEGER VOTRE CIRCULATION VEINEUSE.

QUESTIONS

A RETENIR :

Avant l’opération

- Si avant l’intervention vous avez besoin de porter des bandes élastiques pour d’importantes lésions de la peau (zones dures, cartonnées, zones tachées, ulcères, eczéma), il faut serrer la bande le plus fortement possible et la mettre sans discontinuer pour la position debout, le mieux n’apparaîtra qu’après les 8 premiers jours qui sont en général assez difficiles à supporter. Si c’est votre cas pensez à venir en consultation avec votre bande en place afin que je puisse voir comment vous la mettez habituellement.

- La maladie variqueuse est une maladie chronique où toutes les lésions cutanées acquises sont irréversibles.

L’opération

- Afin de vous éviter les désagréments d’un rasage de votre jambe et du pubis avant l’intervention, vous pouvez vous faire faire une épilation chez votre esthéticienne la veille de votre arrivée. Les crèmes dépilatoires sont très efficaces et faciles à utiliser à domicile.

- Penser à vous munir de chaussures larges sur le coup de pied pour quitter la clinique.

- Penser à apporter les deux collants, les bas ou les bandes élastiques prescrits lors de la consultation ainsi que vos médicaments habituels et vos examens éventuels. Une jambe opérée nécessite soit 2 boîtes de collants soit 1 boîte de 2 bas cuisses. Deux jambes opérées nécessitent soit 2 boîtes de collants soit 2 boîtes de 2 bas cuisses.

- Ne pas appliquer de crème sur les jambes le jour de l’entrée, cela gêne le repérage et le dessin de vos varices.

- Les consignes présentées dans cette brochure concernent des interventions complètes. Lorsqu’il s’agit d’interventions partielles ou de petites interventions, les consignes sont beaucoup plus simples.

- Tous les patients porteurs de varices peuvent être opérés sous anesthésie locale sans aucune exception et peuvent, s’ils le souhaitent, quitter la clinique dans les heures qui suivent l’opération.

Après l’opération

- La varice étant enlevée durant l’opération, il est impossible de faire une paraphlébite après l’opération. Les trajets indurés sous la peau sont des hématomes qui suivent les trajets opératoires et qui disparaissent spontanément en quelques semaines.

- Les phénomènes inflammatoires et cicatriciels durent plusieurs mois.

- L’état de votre jambe sera définitif au bout d’un an.

- L’exposition de votre jambe et surtout de vos cicatrices au soleil est contre-indiquée tant que les cicatrices sont rouges et visibles (1 an). Une crème solaire écran total est une protection néanmoins très efficace, en sachant qu’il faut en appliquer régulièrement sur les cicatrices.

- Toutes les marques brunes et varicosités qui existaient avant l’opération ne peuvent en aucune façon disparaître.

- Il est fréquent d’avoir pendant quelques semaines des petites boules dures sous la peau sur la face intérieure de la cuisse et sous la cicatrice au pli de l’aine.

- Un léger oedème du pied, surtout en arrière de la malléole interne dans la semaine qui suit l’opération, disparaît par l’application correcte de la bande à varices depuis la base des orteils.

- Il est possible d’avoir, après l’opération, une petite zone de peau endormie au bord du pied ou de la cheville ou derrière le mollet : elle disparaît en quelques mois.



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