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Chirurgie hyperselective - Les indications particulières ou spécifiques

Les indications particulières ou spécifiques

La suppression des troncs concerne les troncs de la grande veine saphène fémoral ou jambier, sus ou sous fascial, accessoire ou antérieur, le tronc de la veine petite saphène proximale ou distale ou les troncs communicants du type de la veine de Giacomini. Ces troncs peuvent, d'ailleurs avoir déjà été opéré s précédemment. Les diamètres, les variations de calibres, les types anatomiques et hémodynamiques des perforantes connectées, l'état de la peau en regard du tronc concerné, le nombre de phlébectomies de voisinage, les possibilités de rattrapage en fonction des échecs possibles de la technique sont des éléments qui doivent peser dans le choix de la meilleure technique. Même si la sclérothérapie écho-guidée à la mousse permet aujourd'hui de rattraper à peu de frais la plupart des échecs il n'est pas intellectuellement logique de compter avec cet argument pour décider de la technique choisie. Après une perforation due à une fausse route du pin stripper il et encore possible d'utiliser Closure® ou le LEV si le tronc s'y prête et si le passage de la sonde est possible à l'aide d'un guide-wire mais la sclérose sur cathéter du fait du risque d'extravasation n'est pas possible.

La grande veine saphène

Considérant la suppression du tronc de la grande saphène entre la jonction saphéno-fémorale et la partie haute jambière avec un diamètre maximum de 10/12 millimètre la technique Closure ® est idéale car elle permet de débuter la procédure au millimètre prés en dessous de la valve ostiale. L'induction thermique est en effet parfaitement circulaire et très précise sur la paroi veineuse, le positionnement des broches en position ouverte est facile à contrôler sous échographie. La précision du « start point » de la procédure est aussi intéressant pour la suppression d'un tronc incontinent situé en dessous de la jonction d'une veine de Giacomini transmettant un reflux systolique de la jonction saphéno-poplité vers la jonction saphéno-fémorale par l'intermédiaire de la portion de grande saphène proximale continente. La situation tronculaire susfasciale ne présente plus de risque de brûlure avec la tumescence. L 'introduction de la sonde Closure ® peut se faire par ponction sous échographie s'il n'y a pas de phlébectomie à faire à l'emplacement de l'introduction. Dans le cas contraire une phlébectomie supplémentaire n'est pas un inconvénient. La technique Closure ® au niveau de la cuisse est certainement la meilleure du fait de la précision du « start point » et de l'absence d'hématome et de réaction inflammatoire.

Tortuosité et gros diamètre

La possibilité d'utiliser un guide-wire avec la fibre laser et la sonde Closure ® rend identique les difficultés éventuelles de franchissement de tortuosités. Mais une trop grande différence de diamètre le long du tronc (qui pourrait nécessiter 2 types de sonde Closure®) ou un anévrisme (qui rend inopérante la sonde Closure ®) permet d'utiliser plus facilement la fibre laser.

La saphène jambière et la petite saphène

Du fait de la pénétration thermique en profondeur de la paroi veineuse dans la technique Closure ® (1.5mm) celle ci n'est pas utilisable sans risque au niveau de la jambe lorsque le nerf saphène quitte la région sous aponévrotique pour longer la veine grande saphène. Par contre la fibre laser est utilisable car la brûlure laser du fait de l'ébullition du sang (840 nm) [8] touche l'endothélium sans beaucoup d'effet trans-pariétal. La même situation anatomique se retrouve sur la veine petite saphène ou le nerf sural médial et caudal sont au contact de la veine sur les 2/3 inférieurs de la jambe. A cet endroit la fibre laser est une bonne indication. De la même façon la suppression d'un tronc de veine petite saphène remontant très haut dans la fosse poplitée est plus facile à traiter par laser car le risque neurologique est moindre et l'exsanguination nécessaire à la sonde Closure ® est anatomiquement impossible. La nécessité de devoir positionner précisément le début de la procédure sur la petite veine saphène par rapport aux veines jumelles devrait pourtant donner l'avantage à Closure® ; ceci d'autant que les relations entre la petite veine saphène et les veines jumelles sont en générale basses donc plus loin des croisements nerveux.

Les veines périnéales

Concernant l'insuffisance tronculaire saphène alimentée par des veines périnéales, l'idéal est d'introduire un cathéter de bas en haut et d'injecter de la mousse à l'extrémité supérieure du cathéter avant la procédure afin de scléroser au maximum les veines périnéales de bas en haut.

Les perforantes

La même situation anatomique se retrouve dans les insuffisances tronculaires alimentées par des perforantes de cuisse longue, fine, bifide, serpigineuse chirurgicalement non accessible, l'injection de mousse à l'extrémité supérieure du tronc permet de traiter la perforante dans le même temps. Par contre si la perforante de cuisse est volumineuse à gros débit, du fait des difficultés d'exsanguination le LEV présente certainement plus d'intérêt.

Les récidives

L'exérèse des troncs saphènes de cuisse résiduels incontinents est un problème chirurgical difficile qui peut s'avérer quelque fois impossible du fait du risque traumatique opératoire. Pour ces cas anatomiques l'oblitération endovasculaire et une bénédiction. L'introduction d'un cathéter de bas en haut bloqué à l'extrémité supérieur du tronc résiduel permet d'injecter la mousse de sclérosant jusque dans les veines incontinentes lymphoganglionnaires ou dans les petites varices qui mettent en communication le système veineux profond fémoral et le tronc résiduel. La principale difficulté est d'accéder au tronc pour introduire la sonde. La ponction percutanée et parfois la seule solution.

L'obésité

La suppression d'un tronc volumineux profond chez un patient obèse relève plus d'une indication de LEV que de Closure® car l'exsanguination du fait de l'obésité est moins facile à réaliser. D'autre part, les hématomes du LEV éventuellement induits par l'extravasation sanguine ont moins de conséquence cutanée du fait de la profondeur.

Les troncs sus-fasciaux

Contrairement à ce qui avait été dits au début de l'expérimentation de Closure® pour les troncs sus-fasciaux, la tumescence permet d'éviter le risque de brûlure cutanée. De ce fait, il semble que ces dispositions anatomiques soient une bonne indication de Closure® car le traitement laser ou la sclérothérapie sur cathéter donne assez souvent des pigmentations cutanées postopératoires.

Les anticoagulants

Le choix d'une technique laissant le moins d'hématome comme Closure® pourrait s'avérer plus intéressant chez les patients sous anticoagulants ou chez les patients désirant être opéré l'été.

La précision

Lorsqu 'il est nécessaire d'avoir un point de départ et d'arrivée très précis sur le tronc à supprimer (origine sur une collatérale incontinente, arrêt sous une perforante de réentrée) Closure® est certainement la plus précise. Si la suppression doit s'étendre au-delà (origine sur une perforante incontinente) le LEV ou la sclérose à la mousse sont idéal. La compression du tronc peut même orienter la progression de la mousse au-delà de l'extrémité du cathéter vers une perforante ou une collatérale.

Le lymphoedème

L'obligation d'atraumatisme total de l'environnement du tronc à traiter fait de la sclérose sur cathéter la meilleure indication. Le LEV dont les éventuelles perforations risquent d'endommager les lymphatiques semble moins indiqué que Closure®.

Les troubles trophiques

Les difficultés de réalisation de l'exsanguination dans des régions riches en connections veineuses, en perforantes et en collatérales variqueuses peuvent rendre plus efficace l'utilisation de la fibre laser comme au niveau de trouble trophique de la jambe [9]. Malgré la difficulté d'exsanguination du fait de la rigidité des tissus la sclérose sur cathéter peut être intéressante pour la sclérose simultanée des perforantes incontinentes.

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