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Chirurgie hyperselective - Introduction

Introduction

De la même façon que la CHIVA n'est pas une technique opératoire mais une méthode thérapeutique, Closure® et le laser endoveineux (LEV) ne sont pas des principes techniques (on entend souvent parler de centre Laser !) mais de simples outils au même titre que le stripper de Codmann®, le Vastrip® ou le pin-stripper qui permettent simplement de supprimer une portion veineuse rectiligne d'un point A à un point B.

Trois techniques d'oblitération des troncs saphènes par voies endovasculaires sont actuellement disponibles comme alternatives à l'exérèse chirurgicale par stripping [1]. La première publiée utilise la fibre laser ou LEV [2], la seconde qui a fait l'objet aujourd'hui de nombreuse étude de résultats à plus de 2 ans, comparatives ou randomisées utilise le sonde Closure® (oblitération thermique par radiofréquence) [3] et la troisième utilise la sclérothérapie à la mousse injectée dans les troncs à l'aide d'un cathéter long. Cette technique, à la différence de la sclérothérapie à la mousse par ponction directe ou par cathéter court n'a fait l'objet que de peu d'étude [4]. Bien que ces 3 techniques soient proches elles ne sont pas identiques et il nous a semblé intéressant de leur chercher à chacune une place spécifique pour des indications très spécifiques.

Ces 3 techniques sont différentes en terme de complexité de protocole, de fiabilité d'efficacité, de matériel, de coût, et il est difficile d'en parler, de les comparer sans les connaître et les pratiquer toutes. Chacune présente ses avantages, ses inconvénients, ses limites et si on fait abstraction du coût il devrait être possible de définir des indications précises pour chacune de ces 3 techniques. L'avantage d'une technique doit associer la meilleure efficacité et le moindre traumatisme. La comparaison doit se faire avec le stripping par invagination sous anesthésie locale qui est chirurgicalement la façon la moins agressive de supprimer un tronc saphène mais, quand même plus lourde et plus agressive que les techniques endovasculaires.

Bien qu'aucune étude n'ait montré qu'un traitement définitif en un temps était plus efficace qu'un traitement en plusieurs temps cela paraît pourtant logique intuitivement. En effet le confort du patient est meilleur et le problème hémodynamique motivant l'intervention est traité en une fois complètement sans que s'organisent entre temps d'autres disfonctionnements pouvant compliquer la compréhension du problème. Il existe, par contre, une autre méthode thérapeutique, la CHIVA, qui privilégie au contraire le traitement en 2 temps entre lesquels la nouvelle organisation des shunts veino-veineux nécessite parfois un second geste [5]. A la différence de cette méthode de traitement purement hémodynamique il paraît logique de privilégier l'exérèse en un temps dans les méthodes de traitement par exérèse.

Il est difficile de parler d'une technique sans être influencé par ses habitudes et sa propre expérience. Il est aussi difficile de pratiquer régulièrement des techniques différentes et d'en avoir la même expérience surtout quand ces techniques sont voisines. Le but de cette réflexion est d'être objectif.

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