Comment choisir la meilleure technique d'oblitération endovasculaire :

Closure ® , Laser, ou la sclérose à la mousse sur cathéter long ?

Creton D, Milleret R, Uhl JF
Creton D, E.C. Ambroise PARE. Rue Ambroise PARE. 54100 F-NANCY

Trois techniques d'oblitération des troncs saphènes par voies endovasculaires sont actuellement disponibles en remplacement de l'instrument appelé « stripper ». La première utilise l'énergie thermique du laser ou LEV, la seconde celle des ondes radiofréquence Closure® et la troisième utilise la sclérothérapie à la mousse injectée par long cathéter. Ces 3 techniques proches mais différentes présentent en fait des indications anatomiques spécifiques. Le risque de lésions neurologiques au niveau de la saphène jambière et de la petite saphène interdit l'utilisation de Closure® à cet endroit. Closure® est la technique qui est la plus précise sur le tronc mais qui nécessite à la différence du LEV une exsanguination parfaite. Enfin, à la différence de Closure®, le diamètre du tronc à traiter n'est pas limité dans le LEV et la scléromousse sur cathéter. Une bonne connaissance de ces 3 techniques est nécessaire pour choisir la meilleure indication.

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Closure

Closure® par VNUS Medical Technologies
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Le Laser
Endoveineux

Laser endoveineux

La Sclero
Mousse

Sclero mousse


Introduction

De la même façon que la CHIVA n'est pas une technique opératoire mais une méthode thérapeutique, Closure® et le laser endoveineux (LEV) ne sont pas des principes techniques (on entend souvent parler de centre Laser !) mais de simples outils au même titre que le stripper de Codmann®, le Vastrip® ou le pin-stripper qui permettent simplement de supprimer une portion veineuse rectiligne d'un point A à un point B.

Trois techniques d'oblitération des troncs saphènes par voies endovasculaires sont actuellement disponibles comme alternatives à l'exérèse chirurgicale par stripping [1]. La première publiée utilise la fibre laser ou LEV [2], la seconde qui a fait l'objet aujourd'hui de nombreuse étude de résultats à plus de 2 ans, comparatives ou randomisées utilise le sonde Closure® (oblitération thermique par radiofréquence) [3] et la troisième utilise la sclérothérapie à la mousse injectée dans les troncs à l'aide d'un cathéter long. Cette technique, à la différence de la sclérothérapie à la mousse par ponction directe ou par cathéter court n'a fait l'objet que de peu d'étude [4]. Bien que ces 3 techniques soient proches elles ne sont pas identiques et il nous a semblé intéressant de leur chercher à chacune une place spécifique pour des indications très spécifiques.

Ces 3 techniques sont différentes en terme de complexité de protocole, de fiabilité d'efficacité, de matériel, de coût, et il est difficile d'en parler, de les comparer sans les connaître et les pratiquer toutes. Chacune présente ses avantages, ses inconvénients, ses limites et si on fait abstraction du coût il devrait être possible de définir des indications précises pour chacune de ces 3 techniques. L'avantage d'une technique doit associer la meilleure efficacité et le moindre traumatisme. La comparaison doit se faire avec le stripping par invagination sous anesthésie locale qui est chirurgicalement la façon la moins agressive de supprimer un tronc saphène mais, quand même plus lourde et plus agressive que les techniques endovasculaires.

Bien qu'aucune étude n'ait montré qu'un traitement définitif en un temps était plus efficace qu'un traitement en plusieurs temps cela paraît pourtant logique intuitivement. En effet le confort du patient est meilleur et le problème hémodynamique motivant l'intervention est traité en une fois complètement sans que s'organisent entre temps d'autres disfonctionnements pouvant compliquer la compréhension du problème. Il existe, par contre, une autre méthode thérapeutique, la CHIVA, qui privilégie au contraire le traitement en 2 temps entre lesquels la nouvelle organisation des shunts veino-veineux nécessite parfois un second geste [5]. A la différence de cette méthode de traitement purement hémodynamique il paraît logique de privilégier l'exérèse en un temps dans les méthodes de traitement par exérèse.

Il est difficile de parler d'une technique sans être influencé par ses habitudes et sa propre expérience. Il est aussi difficile de pratiquer régulièrement des techniques différentes et d'en avoir la même expérience surtout quand ces techniques sont voisines. Le but de cette réflexion est d'être objectif.


Comparaison des 3 techniques d'oblitération endovasculaire

  1. Délai du résultat Après le stripping dont la suppression du tronc saphène est immédiate vient la technique Closure ® puis le LEV et la sclérose sur cathéter dont l'efficacité est définitive parfois seulement après une sclérose complémentaire à l'aiguille. Il semble que la vitesse d'oblitération obtenue par ces 3 techniques soit très voisine voire plus rapide avec la sclérose sur cathéter [4]. Le choix d'une technique doit prendre en considération la possibilité d'utiliser une technique de remplacement en cas d'insuffisance d'efficacité ou d'échec. La sclérose doit être possible facilement pour compléter un traitement insuffisant.
  2. L'efficacité. Si on compare l'efficacité finale et radicale de ces 3 techniques il semble qu'après le stripping qui enlève immédiatement et définitivement le tronc vienne la technique Closure ® qui en une séance fait disparaître le tronc dans plus de 90% des cas puis le LEV et enfin la sclérose sur cathéter ; ces 2 techniques nécessitant parfois une sclérose écho-guidée complémentaire pour obtenir une fermeture définitive du tronc.
  3. L'agressivité. En comparant l'agressivité de ces 3 techniques, après le stripping vient probablement le LEV qui induit plus d'hématomes et de réactions inflammatoires que Closure® et ensuite la sclérose sur cathéter qui ne laisse en principe aucune trace cutanée si la procédure concerne un tronc sous fascial. Seule une légère réaction inflammatoire retardée peut se voir à la troisième semaine correspondant à la transformation fibreuse du matériel endoveineux. La reprise d'activité normale du patient est d'autant plus rapide que cette agression est moindre. Seule Closure a fait l'objet d'une étude randomisée qui a montré la supériorité de Closure® par rapport à l'invagination en terme de qualité de vie de morbidité et de douleur post-opératoire [6].
  4. La complexité. En comparant la complexité de ces 3 techniques il est clair qu'après le stripping, Closure® est la plus lourde, vient ensuite le LEV qui et plus rapide et plus simple puis la sclérose sur cathéter qui est incontestablement la plus simple à condition de respecter le protocole rigoureux d'exsanguination nécessaire pour l'obtention de résultats optimaux.
  5. Le coût. En comparant le coût de l'intervention en France pour le patient, la plus économique est le sclérose sur cathéter, puis le stripping sous anesthésie loco-régionale en ambulatoire, puis le LEV, et enfin Closure®. La durée de l'arrêt de travail post-opératoire est significativement plus longue dans le stripping que pour Closure® [6]. En Finlande en tenant compte de l'arrêt de travail Closure® revient moins cher que le stripping traditionnel [7].
  6. L'anesthésie. En comparant les méthodes anesthésiques associées, la tumescence est employée pour le LEV et Closure®, le bloc fémoral pour le stripping et une simple anesthésie locale pour le cathéter.

Les indications particulières ou spécifiques

La suppression des troncs concerne les troncs de la grande veine saphène fémoral ou jambier, sus ou sous fascial, accessoire ou antérieur, le tronc de la veine petite saphène proximale ou distale ou les troncs communicants du type de la veine de Giacomini. Ces troncs peuvent, d'ailleurs avoir déjà été opéré s précédemment. Les diamètres, les variations de calibres, les types anatomiques et hémodynamiques des perforantes connectées, l'état de la peau en regard du tronc concerné, le nombre de phlébectomies de voisinage, les possibilités de rattrapage en fonction des échecs possibles de la technique sont des éléments qui doivent peser dans le choix de la meilleure technique. Même si la sclérothérapie écho-guidée à la mousse permet aujourd'hui de rattraper à peu de frais la plupart des échecs il n'est pas intellectuellement logique de compter avec cet argument pour décider de la technique choisie. Après une perforation due à une fausse route du pin stripper il et encore possible d'utiliser Closure® ou le LEV si le tronc s'y prête et si le passage de la sonde est possible à l'aide d'un guide-wire mais la sclérose sur cathéter du fait du risque d'extravasation n'est pas possible.

La grande veine saphène

Considérant la suppression du tronc de la grande saphène entre la jonction saphéno-fémorale et la partie haute jambière avec un diamètre maximum de 10/12 millimètre la technique Closure ® est idéale car elle permet de débuter la procédure au millimètre prés en dessous de la valve ostiale. L'induction thermique est en effet parfaitement circulaire et très précise sur la paroi veineuse, le positionnement des broches en position ouverte est facile à contrôler sous échographie. La précision du « start point » de la procédure est aussi intéressant pour la suppression d'un tronc incontinent situé en dessous de la jonction d'une veine de Giacomini transmettant un reflux systolique de la jonction saphéno-poplité vers la jonction saphéno-fémorale par l'intermédiaire de la portion de grande saphène proximale continente. La situation tronculaire susfasciale ne présente plus de risque de brûlure avec la tumescence. L 'introduction de la sonde Closure ® peut se faire par ponction sous échographie s'il n'y a pas de phlébectomie à faire à l'emplacement de l'introduction. Dans le cas contraire une phlébectomie supplémentaire n'est pas un inconvénient. La technique Closure ® au niveau de la cuisse est certainement la meilleure du fait de la précision du « start point » et de l'absence d'hématome et de réaction inflammatoire.

Tortuosité et gros diamètre

La possibilité d'utiliser un guide-wire avec la fibre laser et la sonde Closure ® rend identique les difficultés éventuelles de franchissement de tortuosités. Mais une trop grande différence de diamètre le long du tronc (qui pourrait nécessiter 2 types de sonde Closure®) ou un anévrisme (qui rend inopérante la sonde Closure ®) permet d'utiliser plus facilement la fibre laser.

La saphène jambière et la petite saphène

Du fait de la pénétration thermique en profondeur de la paroi veineuse dans la technique Closure ® (1.5mm) celle ci n'est pas utilisable sans risque au niveau de la jambe lorsque le nerf saphène quitte la région sous aponévrotique pour longer la veine grande saphène. Par contre la fibre laser est utilisable car la brûlure laser du fait de l'ébullition du sang (840 nm) [8] touche l'endothélium sans beaucoup d'effet trans-pariétal. La même situation anatomique se retrouve sur la veine petite saphène ou le nerf sural médial et caudal sont au contact de la veine sur les 2/3 inférieurs de la jambe. A cet endroit la fibre laser est une bonne indication. De la même façon la suppression d'un tronc de veine petite saphène remontant très haut dans la fosse poplitée est plus facile à traiter par laser car le risque neurologique est moindre et l'exsanguination nécessaire à la sonde Closure ® est anatomiquement impossible. La nécessité de devoir positionner précisément le début de la procédure sur la petite veine saphène par rapport aux veines jumelles devrait pourtant donner l'avantage à Closure® ; ceci d'autant que les relations entre la petite veine saphène et les veines jumelles sont en générale basses donc plus loin des croisements nerveux.

Les veines périnéales

Concernant l'insuffisance tronculaire saphène alimentée par des veines périnéales, l'idéal est d'introduire un cathéter de bas en haut et d'injecter de la mousse à l'extrémité supérieure du cathéter avant la procédure afin de scléroser au maximum les veines périnéales de bas en haut.

Les perforantes

La même situation anatomique se retrouve dans les insuffisances tronculaires alimentées par des perforantes de cuisse longue, fine, bifide, serpigineuse chirurgicalement non accessible, l'injection de mousse à l'extrémité supérieure du tronc permet de traiter la perforante dans le même temps. Par contre si la perforante de cuisse est volumineuse à gros débit, du fait des difficultés d'exsanguination le LEV présente certainement plus d'intérêt.

Les récidives

L'exérèse des troncs saphènes de cuisse résiduels incontinents est un problème chirurgical difficile qui peut s'avérer quelque fois impossible du fait du risque traumatique opératoire. Pour ces cas anatomiques l'oblitération endovasculaire et une bénédiction. L'introduction d'un cathéter de bas en haut bloqué à l'extrémité supérieur du tronc résiduel permet d'injecter la mousse de sclérosant jusque dans les veines incontinentes lymphoganglionnaires ou dans les petites varices qui mettent en communication le système veineux profond fémoral et le tronc résiduel. La principale difficulté est d'accéder au tronc pour introduire la sonde. La ponction percutanée et parfois la seule solution.

L'obésité

La suppression d'un tronc volumineux profond chez un patient obèse relève plus d'une indication de LEV que de Closure® car l'exsanguination du fait de l'obésité est moins facile à réaliser. D'autre part, les hématomes du LEV éventuellement induits par l'extravasation sanguine ont moins de conséquence cutanée du fait de la profondeur.

Les troncs sus-fasciaux

Contrairement à ce qui avait été dits au début de l'expérimentation de Closure® pour les troncs sus-fasciaux, la tumescence permet d'éviter le risque de brûlure cutanée. De ce fait, il semble que ces dispositions anatomiques soient une bonne indication de Closure® car le traitement laser ou la sclérothérapie sur cathéter donne assez souvent des pigmentations cutanées postopératoires.

Les anticoagulants

Le choix d'une technique laissant le moins d'hématome comme Closure® pourrait s'avérer plus intéressant chez les patients sous anticoagulants ou chez les patients désirant être opéré l'été.

La précision

Lorsqu 'il est nécessaire d'avoir un point de départ et d'arrivée très précis sur le tronc à supprimer (origine sur une collatérale incontinente, arrêt sous une perforante de réentrée) Closure® est certainement la plus précise. Si la suppression doit s'étendre au-delà (origine sur une perforante incontinente) le LEV ou la sclérose à la mousse sont idéal. La compression du tronc peut même orienter la progression de la mousse au-delà de l'extrémité du cathéter vers une perforante ou une collatérale.

Le lymphoedème

L'obligation d'atraumatisme total de l'environnement du tronc à traiter fait de la sclérose sur cathéter la meilleure indication. Le LEV dont les éventuelles perforations risquent d'endommager les lymphatiques semble moins indiqué que Closure®.

Les troubles trophiques

Les difficultés de réalisation de l'exsanguination dans des régions riches en connections veineuses, en perforantes et en collatérales variqueuses peuvent rendre plus efficace l'utilisation de la fibre laser comme au niveau de trouble trophique de la jambe [9]. Malgré la difficulté d'exsanguination du fait de la rigidité des tissus la sclérose sur cathéter peut être intéressante pour la sclérose simultanée des perforantes incontinentes.


Conclusion

Les grands principes d'indications sont rassemblés dans le tableau I. Le risque de lésions neurologiques au niveau de la saphène jambière et de la petite saphène interdit l'utilisation de Closure® à cet endroit. Closure® est la technique qui est la plus précise sur le tronc mais qui nécessite à la différence du LEV une exsanguination parfaite. Enfin, à la différence de Closure®, le diamètre du tronc à traiter n'est pas limité dans le LEV et la scléromousse sur cathéter. Il est bien évident que si on tient compte du matériel, du coût, du temps passé, de la formation de l'opérateur d'autres solutions pourtant moins logiques d'un point de vue de la théorie peuvent tout à fait se justifier et donner de bons résultats ou du moins donner satisfaction au patient. Ces techniques font partie de notre arsenal thérapeutique, doivent donc être apprises et pratiquées par les équipes spécialisées. Ces techniques sont amenées inévitablement à se développer. On sait que les récidives après éveinages sont précoces (dans les 2 ans), hors ces 3 techniques ont dépassé ce recul avec un excellent maintien du taux d'oblitération. Chaque équipe spécialisée devrait connaître une des deux méthodes thermiques et la sclérose par long cathéter.


Références

  1. Perrin M. Traitement endovasculaire des varices des membres inférieurs. Encycl Méd Chir, Techniques Chirurgicale- Chirurgie Vasculaire, Elsevier, Paris, 43-161-C, 2003, 11p.
  2. Chang CJ, Chua JJ. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers Surg Med 2002;31:257-62
  3. Manfrini S, Gasbarro V, Danielsson G, Norgren L, Chandler JG, Lennox AF, Zarka ZA, Nicolaides AN. endovenous management of saphenous-vein reflux. J Vasc Surg 2000;32:330-42
  4. Milleret R. Allaert FA, Garandeau C. Scléromousse par long cathéter : Alpha technique. Phlébologie 2003 ;4 (à paraître)
  5. Cappelli M, Lova RM, Ermini S, Turchi A, Bono G, Bahnini A, Franceschi C. La cure CHIVA dans le traitement de la maladie variqueuse: analyse critique des résultats à trois ans. Ann Chir Vasc 2000; 14: 376-84.
  6. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnik L, Kistner RL, Pichot O, Sessa C, Shuller-Petrovic S. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and stripping in selected patient population. J Vasc Surg 2003;38:207-14.
  7. Rautio TM, Ohinmaa A, Perala J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of costs. J Vasc Surg 2002;35:958-65
  8. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, Espinola-Klein C, Rother W, Bethge S, Knop J. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles J Vasc Surg 2002;35:729-36
  9. Gérard JL, Desgranges P, Becquemin JP, Desse G, Mellière D. Peut on traiter les grandes saphènes variqueuses par laser endoveineux ambulatoire ? Résultats à un mois d'une étude de faisabilité sur 20 patients en salle de consultation. J Mal Vasc 2002 ;27 :222-5
Tableau I Closure® LEV Sclérose sur cathéter
Risque neurologique GVS jambe et PVS ++ + 0
Précision d'occlusion ++ + 0
Exsanguination ++ 0 +
Diamètre du tronc 2 - 12 mm Sans limite ?

Comparaison des éléments anatomiques permettant d'orienter l'indication thérapeutique.
GVS : grande veine saphène
PVS : petite veine saphène


Pourrait-on faire mieux ?

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L'anesthésie loco régionale par bloc crural

Le matériel d'anesthésie comprend un électro stimulateur qui produit des micro-impulsions dont l'intensité et le rythme sont réglable , un fil conducteur, relié à une aiguille 22 Gauge, en principe gainée ; mais des aiguilles simples suffisent car l'électro stimulation semble apparaître essentiellement à l'extrémité de l'aiguille.

materiel anesthesie loco régionale

Le repérage du nerf crural par électro stimulation permet de repérer non seulement le nerf du quadriceps par les contractions rythmées induites par l'appareil d'électro stimulation, mais aussi les 3 branches sensitives du crural : nerf musculo cutané externe, nerf musculo cutané interne et nerf saphène interne. L'injection de 5 ml de Lidocaine est suffisante.

repérage du nerf crural par électro stimulation

L'anesthésie s'étend sur la face interne du membre (zone verte) ; elle correspond pratiquement à tout le trajet de la grande saphène, à l'exception de la partie haute de la face interne de cuisse qui correspond au territoire du nerf génito crural et à l'exception du bord interne et postérieur du genou qui correspond au territoire du nerf sciatique.

L'anesthésie s'étend sur la face interne du membre


Le stripping par invagination

L'invagination consiste à retirer la saphène en la retournant dans sa propre lumière comme une manche de veste. Tractée par un fil , elle est retirée progressivement par traction.

stripping

Voici l'image de la même saphène retirée en partie, en haut par le stripping classique de type Babkock ( par télescopage exoluminal ) et en partie, en bas par invagination. Le stripping classique emporte en même temps que la veine des fragments de tissus entourant la saphène : graisse, lymphatique et nerfs, alors que l'invagination réalise une exérèse saphène beaucoup moins traumatisante.

stripping classique VS invagination


L'intervention sous anesthésie loco régionale

L'intervention se déroule dans les conditions normales de surveillance d'une anesthésie générale et dans les conditions de stérilité normales d'une salle d'opération chirurgicale.

L'incision de crossectomie est petite pour limiter la douleur postopératoire.

Le stripper est descendu de haut en bas et la saphène est fixée sur la partie proximale du stripper qui servira à tracter le tronc saphène .

stripper

L'invagination se réalise de haut en bas.

invagination 1invagination 2

L'intervention se poursuit par les phlébectomies, les sutures intradermiques, les phlébectomies sont recouvertes par des stéri strips et par une double contention élastique de classe 2.


La phlébectomie ambulatoire

La phlébectomie superficielle nécessite une lame de bistouri n°11 ou une aiguille intramusculaire, elle permet, avec le crochet de MULLER, de retirer sans exception toutes les veines superficielles et les troncs saphènes par des mini incisions dont la taille , compte tenu de la distension des incisions et de la rétraction cutanée, peut aller de 1 à 3 mm. Elles sont fermées sans suture par des stéri strips.

outils phlebectomiephlebectomie


La récidive variqueuse en territoire grande saphène

La récidive en territoire grande saphène associe une néojonction fémoro variqueuse majeure associée à une saphène interne résiduelle dans 62% des cas. Une néojonction fémoro variqueuse majeure et une saphène interne résiduelle correspondent souvent à des insuffisances techniques de la première exérèse. Leur traitement est essentiellement chirurgical.

On retrouve une néojonction fémoro variqueuse mineure ( angiogénèse ) associée à des varices diffuses dans 57% des cas. Dans ce cas il s'agit souvent d'une angiogénèse dont le traitement chirurgical est difficile car il risque de réinduire de nouveaux phénomènes de prolifération microvasculaires. La sclérothérapie est indiquée dans ce cas.

On propose dans certains cas , après résection de l'ancien moignon de crossectomie, de coaguler l'endothélium résiduel, de suturer et d'enfouir transversalement le moignon à l'aide d'un fil inerte et de recouvrir le moignon à l'aide d'un patch non poreux. Ceci pourraient éviter les nouvelles néojonctions fémoro variqueuse. Voici le schéma de la mise en place d'un patch.

patch 1

Patch 2

patch 3


La récidive variqueuse de la fosse poplitée

87 % de récidives sont dues à des insuffisances techniques de la 1 ère intervention chirurgicale.

Recidive variqueuse

La jonction entre la petite saphène et la voie profonde est en effet très variable. Cette i:mportante variation anatomique peut facilement être responsable d'une erreur technique en l'absence de repérage échodoppler bi dimensionnel précis, réalisé en préopératoire. 1 ère intervention en 1973 : mauvaise situation anatomique des incisions. 1 ème réintervention pour récidive en 1980 : mauvais repérage écho doppler préopératoire. 2 ème réintervention pour récidive en 1996 avec un repérage echodoppler précis montrant l'implantation véritable de l'ancienne saphène externe.

Recidive variqueuse

Jonction très haute d'un moignon résiduel saphène externe expliquant la récidive.

Jonction très haute d'un moignon résiduel saphène externe


Section endoscopique des perforantes par voie sous fasciale

Sous garrot, l'introduction sous fasciale de l'endoscope permet de disséquer l'espace sous fascial et de visualiser les perforantes.

introduction sous fasciale de l'endoscope introduction sous fasciale de l'endoscope introduction sous fasciale de l'endoscope

Les perforantes sont tendues entre les masses musculaires et l'aponévrose. Clipage et section des perforantes. L'indication de cette technique élégante concerne essentiellement les perforantes incontinentes de jambe responsables de troubles trophiques ( en dehors des insuffisances veineuses profondes).

Les perforantes sont tendues entre les masses musculaires et l'aponévroseLes perforantes sont tendues entre les masses musculaires et l'aponévrose


Chirurgie hyper sélective - chirurgie conservatrice saphène

Aujourd'hui, la chirurgie est une chirurgie sur mesure.

chirurgie hyperselective


Compression élastique préopératoire

La compression élastique préopératoire est nécessaire pour traiter les troubles trophiques.

Légende N° 1 : La compression élastique fixe à allongement court est nécessaire pour le traitement des troubles trophiques, induits souvent par l'insuffisance veineuse profonde.

La compression élastique amovible à allongement long est nécessaire pour le traitement des troubles trophiques induits par l'insuffisance veineuse superficielle.

Les collants , chaussettes ou bas à varices sont suffisants pour assurer la consolidation de la guérison après cicatrisation des troubles trophiques. Il faut savoir que la superposition de 2 chaussettes de force de contention différentes produit une force de compression équivalente à la somme des forces de chaque éléments. On pourra obtenir une compression de classe 4, nécessaire pour le traitement d'un trouble trophique en superposant 2 bas de classe 2.

Légende N° 2 : la compression est l'essentiel du traitement des troubles trophiques . En effet, l'oedème est responsable de la dilatation mécanique et de l'ouverture des ulcères . L'oedème est responsable d'une extravasation de protéines toxiques, elle-même responsable d'une sclérose artériolaire pré capillaire et de l'ouverture de shunt précapillaire qui entretiennent une ischémie artérielle.

La mise en place correcte d'une bande élastique est nécessaire au traitement , une bande mal mise ou trop usagée est sans aucun effet.


Complications neurologiques du stripping

complication neurologique sapheneLe stripping saphène interne long de la malléole jusqu'à l'aine est responsable de 30 à 50 % de lésions neurologiques par arrachement du nerf saphène au niveau de la jambe.

Le stripping long par invagination sous anesthésie générale est responsable de 2 % de lésions neurologiques saphène par étirement du nerf saphène.

Le stripping saphène interne long par invagination sous anesthésie loco régionale permet d'éviter une lésion neurologique.

Le stripping court par invagination sous le genou n'induit pas de lésion neurologique.


Complications lymphatiques du stripping

Une lymphocèle sur le trajet d'éveinage est une complication banale qui disparaît après quelques ponctions.

Complications lymphatiques


Echosclérose

L'échosclérose consiste à injecter le produit de sclérose sous contrôle échographique donc avec précision.

echoscelrose

Il apparaît immédiatement un épaississement de la paroi veineuse, témoin de l'efficacité de la sclérose.

sclerose echo


Où se jette la saphène externe ?

La saphène externe se jette dans la veine poplitée au niveau de la fosse poplitée uniquement dans 30 % des cas. Dans 60 % des cas, elle peut se jeter beaucoup plus haut, dans la veine fémorale , dans les veines musculaires, dans les veines des nerfs sciatiques ou dans la saphène interne.


Dans quel sens sont placées toutes les valvules saphène ?

Les valvules saphènes sont toutes situées dans un plan parallèle au plan cutané avec un bord libre parallèle au plan cutané, les collatérales se jettent donc au niveau des commissures valvulaires, cela explique peut être l'efficacité de la compression élastique qui a tendance à rapprocher spontanément les 2 bords valvulaires.


Quel élément physique mesure le doppler continu ou doppler de poche ?

Le doppler continu ou doppler de poche mesure une vitesse circulatoire ou vitesse du reflux.

Une vitesse importante ne traduit pas un débit important.


Pourquoi comprimer l'hypodermite ?

Il est essentiel de comprimer les troubles trophiques oedémateux, tout d'abord, pour résorber l'oedème et pour faire cicatriser les plaies cutanées par un simple phénomène de rapprochement mécanique, ensuite pour réduire l'extra vasation sanguine qui entretient le passage extra cellulaire de toxines qui sont responsables d'une fibrose des artérioles précapillaires et de l'ouverture de shunts précapillaires qui entretiennent l'ischémie tissulaire distale.

hypoxie


Quels sont les meilleurs sports pour les varices et les pires sports pour les varices ?

Les meilleurs sports pour les varices sont les sports de locomotion, la marche, le jogging, le cyclisme, la natation où s'ajoute l'effet de pression sur les membres inférieurs.

Les sports néfastes pour les varices sont les sports qui associent des mouvements statiques en hyper pression abdominale, dont le plus spectaculaire est l'haltérophilie. Les sports qui entretiennent des secousses hyper tensives dans les membres inférieurs comme le tennis, le squash, en général tous les sports qui entretiennent des mouvements de contraction statique au niveau des membres inférieurs, alpinisme, canoë kayak, cheval.


Qu'appelle t-on varices d'effort ?

Une varice d'effort est une varice qui se développe à l'occasion d'un effort souvent brutal, ceci peut se voir dans certains sports violents où les mouvements de pression des veines profondes peuvent entraîner des forçages valvulaires et des ruptures valvulaires qui provoquent l'apparition d'une brutale hypertension veineuse superficielle localisée.


Quels sont les mécanismes qui assurent la circulation veineuse superficielle ?

hemodynamiqueLes mécanismes qui assurent la circulation veineuse sont essentiellement la pompe veino musculaire du mollet où les effets de compression musculaire sur les segments valvulés des veines profondes et des perforantes assurent le passage alternatif du sang superficiel vers la profondeur, et le passage de bas en haut du sang dans les veines profondes. Accessoirement la compression de la semelle plantaire, la pression résiduelle post capillaire (vis à tergo), l'aspiration abdomino thoracique (vis à fronte) sont des éléments moins significatifs.

hemodynamique veineuse

 


Qu'est-ce que le signe de Schwartz ?

Le signe de Schwartz est la perception à la main d'une onde de choc déclenchée par la percussion du segment veineux d'aval donc au-dessus, il traduit l'existence d'une insuffisance valvulaire étagée.


Qu'est-ce que la manœuvre Trendlenbourg ?

La manoeuvre de Trendlenbourg consiste à mettre le malade en décubitus en soulevant les jambes de façon à vider le sang des veines superficielles, puis à placer un garrot élastique à la racine de la cuisse.

Lors du passage en position debout, après le retrait du garrot l'insuffisance veineuse superficielle se traduit par un remplissage très rapide des varices qui correspond à l'insuffisance valvulaire ostiale.

En l'absence d'incontinence superficielle, les varices se remplissent lentement de bas en haut.


Qu'est-ce que l'épreuve de Perthes ?

L'épreuve de Perthes consiste à faire exécuter par le patient porteur de varices des exercices rapides avec un garrot serré à la racine de la cuisse.

Chez le sujet sain, les varices doivent normalement se vider par les perforantes dans le système profond .

Si les varices au contraire se gonflent , cela traduit une insuffisance veineuse profonde.( syndrome obstructif ).


Quel est le signe clinique essentiel de l'oedème lymphatique: signe de Stemer Folfi ?

Le signe de Stemer Foldi est l'impossibilité de pincer, entre le pouce et l'index, la peau dorsale de la première phalange du 2 ème orteil, cela traduit toujours l'existence d'une lymphoedème débutant.
VEINSURG » Info-médecins » Histoire de varices » Quel est le signe clinique essentiel de l'oedème lymphatique: signe de Stemer Folfi ?


Qu'appelle-t-on veine signale ?

La veine signal correspond à la dilatation de la saphène interne prémalléolaire souvent visible chez le patient qui présente une insuffisance veineuse débutante.


Diagnostic différentiel d'une ectasie volumineuse de la crosse saphène ?

Une volumineuse ectasie de la crosse saphène est située au niveau de la région inguinale, elle est impulsive à la toux surtout en position debout, elle peut faire évoquer une hernie.


Quelle région doit-on examiner systématiquement en dehors des membres variqueux ?

La région sus pubienne doit toujours être examinée chez le patient variqueux pour, éventuellement, mettre en évidence un réseau de suppléances transversales qui peut traduire un syndrome d'insuffisance profond obstructif iliaque.


Diagnostic différentiel de la voussure d'une perforante de jambe ? Quelle manœuvre doit-on réaliser ?

Une perforante externe de jambe réalise une petite voussure d'environ 1 cm de diamètre en position debout en appui, elle est identique à la voussure réalisée par une petite hernie aponévrotique musculaire, dans ce cas la contraction des jambiers, lors de la mise en appui sur les talons fait disparaître immédiatement cette petite hernie.

hernie aponévrotique musculairehernie aponévrotique musculaire


Définition d'une varice vicariante ?

Une saphène vicariante est une saphène qui présente un flux spontané orthograde (c'est à dire de bas en haut) en position debout.

Chez un patient présentant une séquelle de thrombophlébite profonde, cela traduit une activité de suppléance du réseau superficiel, c'est une contre indication à l'éveinage superficiel.

Le mot vicariant vient du mot vicaire: remplaçant du prêtre !


Quelle est la situation caractéristique des ulcères veineux, des ulcères lymphatiques, des ulcères artériels ?

L'ulcère veineux est typiquement à la face interne de la cheville.

L'ulcère lymphatique est sur la face antérieure de la jambe ( rare).

L'ulcère artériel est plus variable en situation externe de cheville ou interne de cheville.


Que signifie la claudication veineuse ?

La claudication veineuse est une douleur apparaissant à l'effort physique intense au niveau des masses musculaires qui s'accompagne d'une sensation de tension et qui impose l'arrêt de l'effort, elle traduit l'existence d'un syndrome obstructif profond sur le système ilio fémoral.


Parmi ces signes, lourdeur, douleur, crampes, impatiences, démangeaisons, quels sont ceux qui sont majorés par la station debout et par le repos la nuit ?

Les lourdeurs, les douleurs, sont en général majorées par la station debout, les crampes et les impatiences par le repos la nuit.


Quel est le nom de cette lésion trophique ?

Associez le nom à l'image :

1- Atrophie blanche
de Milian

2- Dermite ocre
de Gougerot Favre

3- Hypodermite
inflammatoire

4- Hypodermite
scléreuse

Photo A

lesion trophique 1

Photo B

lesion trophique 2

Photo C

lesion trophique 3

Photo D

lesion trophique 4

 
Réponse : 1-B / 2-D / 3-A / 4-C
 

A quelle date a été réalisé pour la première fois un stripping ?

Le premier stripping fut un stripping par invagination décrit en 1905 par Keller, puis le stripping sur tige rigide de Mayo fut décrit en 1906, enfin en 1907 le stripping que nous connaissons a été réalisé et décrit par Babkock.


A quelle date a été réalisé la première phlébectomie ambulatoire ?

La première description de phlébectomie ambulatoire date d'un siècle avant Jésus Christ. Elle fut rapportée dans les Vies Parallèles de Plutarque qui décrivit la première phlébectomie réalisée sur un oncle de Jules César, le consul Marius. Celui-ci subit la phlébectomie debout sur une jambe sans sourcillier mais préféra ne pas faire opérer la deuxième jambe jugeant que le remède pire que le mal.

Orélius Cornélius Célsius en fit la première description assez proche de sa réalisation actuelle un siècle plus tard.

Variscose vein classification by venous duplex mappings

Evolution of varicose veins at different ages
D. Creton

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Varicose vein disease is a desease of saphenous tributary first before it becomes a disease of the trunk.

Does precocious ablation of the refluxing saphenous tributary preserve the saphenous function for longer periods ?


D. CRETON E.C. Ambroise Paré, rue Ambroise Paré F - 54100 Nancy
XII World Congress. Union Internationale de Phlébologie. LONDON 1995.

Reflux of the short saphenous vein

Reflux of short saphenous vein was found in 10% of the cases.

reflux petite saphene

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Reflux of an popliteal-area vein

Reflux of a popliteal area vein was found in 0.8% of the cases.

Reflux of an popliteal-area vein

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Reflux of a saphenous tributary

Isolated insufficiency of only a tributary of the great saphenous vein with a normal function of the trunk was found in 9.7% of cases. 50% of these hemodynamic desorders where operated on at 33.

Treatment consisted on only phlebectomy of the tributary.The previous dilation of the upper part of the trunk generaly reduced after the operation.

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Reflux of an isolated varicose vein

Isolated varicose vein without connection with the great saphenous vein or the short saphenous vein was found in 10% of the cases and 50% of these were operated on at 36.

Reflux of an isolated varicose vein

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Partial reflux of a saphenous femoral junction

Partial reflux of the saphenofemoral junction could be called insufficiency of only the first lateral tributary of the great saphenous vein.

The reflux was feed by the normal flow of the great saphenous vein or by the insufficiency of the saphenofemoral junction ; in that case the last normal valve of the trunk protect him against the reflux.

Isolated resection of the first tributary could be sufficient for the treatment.

This case was found in 3.4% of the cases and 50% of these were operated on at 40.

Partial reflux of a saphenous femoral junction

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Partial reflux of the great saphenous vein

Partial insufficiency of the great saphenous trunk was found in 10% of the cases.This hemodynamic disorder concerned either the high part of the trunk and stopped on a tributary, either the mid-part of the trunk feeded by puddental veins or thigh perforators, or the lower part of the trunk feeded by a mid-thigh perforator.

Collected in 10% of the cases, 50% of these cases were found at 42.

Partial reflux of the great saphenous vein

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Short reflux of the great saphenous vein

Short insufficiency of the great saphenous vein from the groin to bellow the knee was found in 14% of the cases and 50% of these cases were found at 42.5 years.

The treatment is named short stripping of the great saphenous vein.

Short reflux of the great saphenous vein

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Long reflux of the great saphenous vein

Complete insufficiency of the great saphenous vein was found in 48% of the cases.

Among these, 50% of the cases were collected at 44 years.

It corresponds to the long stripping of the great saphenous vein.

Long reflux of the great saphenous vein

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Téléchargez les diapositives au format PDF :

  1. Stratégies thérapeutiques
    Diplôme Universitaire de Phlébologie
    2015
  2. Techniques endovasculaires
    Enseignement Collège de Chirurgie Vasculaire
    2012
  3. Insufficiency of one tributary
    International School of Venous Surgery
    2004
  4. Sportmann’s varicose veins
    International School of Venous Surgery
    2004
  5. Varicose veins and pelvic vein insuficiency
    International School of Venous Surgery
    2004
  6. Varicose veins surgery and ulcers
    International School of Venous Surgery
    2004
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