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Denis Creton MD, vascular surgeon, specialist in varicose vein treatment
VEINSURG is a vascular surgical unit devoted to the venous disorder

Endovenous surgery, locoregional anesthesia, day-surgery, ultrasound doppler, advice for the patients...

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Les possibilités opératoires

La stratégie opératoire nécessite une bonne connaissance de l’échographie

dessin plan variqueuxCes différentes parties chirurgicales seront choisies et associées dans une seule intervention adaptée à votre type de maladie variqueuse. C’est la raison pour laquelle, avant l’opération, il est indispensable de réaliser un plan de votre système variqueux (cartographie) à l’aide d’un appareil d’écho-doppler qui permet de voir les varices et le sens de circulation veineuse anormal dans vos varices.

Ce bilan veineux nécessite l’utilisation d’un appareil d’échographie très performant et régulièrement mis à jour. De la précision de cet examen dépendra la précision du choix opératoire.

varice echographedessin systeme variqueuxechographie variceechographe varices

 

L’intervention ne doit retirer que les varices, c’est-à-dire les branches malades et les portions malades du tronc principal (saphène).
Le tronc complet de la saphène ne sera retiré que si le tronc est malade sur toute sa longueur (5 % des cas).

Ceci est très important car si retirer à l’aveugle une portion veineuse saine est un geste inutile, c’est aussi un geste néfaste du point de vue esthétique (cela peut faire apparaître des varicosités de voisinage).

Cet examen permet donc de réaliser une intervention parfaitement sur mesure en évitant de retirer des veines fonctionnelles saines ou des portions de saphène fonctionnelles.

On appelle cette façon de faire chirurgie conservatrice car elle conserve les portions fonctionnelles du système veineux superficiel et elle restaure parfois une meilleure fonction sur les portions saines qui étaient dilatées à cause des varices.

L’important c’est ce qu’on laisse comme système veineux et non ce qu’on retire !

Le but est de retirer le minimum tout en conservant un résultat maximum. L’utilisation de l’échographie pendant l’opération nécessite des appareils portables.
L’échographie peropératoire est de plus en plus souvent indispensable pour contrôler avec précision l’utilisation du laser, de la radiofréquence, de la sclérothérapie à la mousse ou simplement de l’anesthésie locale.

La crossectomie

varices crossectomieconsiste à débrancher la communication principale entre le réseau superficiel et le réseau profond au niveau du pli de l’aine ou du creux du genou (racine de l’arbre).

Elle permet de fermer la fuite principale par une incision de quelques centimètres. Elle est peu souvent nécessaire.

 

L'extraction du tronc de la grande saphène et quelques fois de la petite saphène

extraction grande sapheneest réalisée par un geste appelé stripping qui doit être fait par invagination et non, comme autrefois, par télescopage qui était une technique beaucoup trop agressive.

Par deux petites incisions pratiquées à l’extrémité supérieure et inférieure de la saphène, on introduit dans la veine une tige semi-rigide.
La veine est fixée à l’extrémité de cette tige et extraite par invagination ou retournement (comme un doigt de gant).
Son avantage est d’être radicale, peu traumatique, et d’empêcher toute récidive.

Aujourd’hui le stripping est fait à l’aide d’une grande tige métallique appelé “Pin-stripper” qui permet de retirer le tronc veineux par une petite incision de 2 mm.

 

La fermeture et la suppression du tronc de la grande ou de la petite saphène

Fermeture et supression du tronc saphèneCes techniques permettent de supprimer les troncs sans les enlever.

Elles sont donc moins agressives mais nécessitent l’utilisation de matériels plus complexes. Elles consistent, comme le stripping, à supprimer le tronc qui alimente ou qui vidange les varices. C’est un geste qui est nécessaire moins d’une fois sur deux.

1/ LA CRYOCONGÉLATION

Elle consistait, à l’aide d’une sonde souple introduite dans la veine, à congeler celle-ci sur toute sa longueur. Son inconvénient majeur était la récidive, du fait de la reperméabilisation de la saphène.

Elle n’est plus utilisée.

2/ L’OBLITÉRATION VEINEUSE PAR RADIOFRÉQUENCE

Closure est un traitement endovasculaire du tronc de la veine saphène.

Par une mini-incision sous le genou ou par ponction, la sonde Closure est montée dans la veine jusqu’à l’aine.

Son extrémité présente un élément chauffant de 7 cm utilisant la radiofréquence. Le tronc est chauffé par portion de 7 cm de haut en bas sous contrôle échographique peropératoire.

Son extrémité lumineuse permet de le suivre par transparence sous la peau.

Sonde closure

Sous l’effet de cette chaleur dont l’induction est rigoureusement contrôlée par ordinateur, la paroi s’épaissit de 98 % et la lumière veineuse se ferme complètement.

Le tronc veineux traité, totalement oblitéré, reste visible sur l’écran de l’échographe pour disparaître complètement au bout de 6 mois.

Les suites pendant les premières semaines sont beaucoup plus légères qu’avec le stripping classique.

La procédure est souvent totalement indolore sur son trajet au niveau de la cuisse.

4/ LA THERMO-OBLITÉRATION PAR CELON

Un autre matériel (Celon), plus récent, utilisant la radiofréquence existe actuellement.

Il est plus simple et plus rapide, mais un peu moins fiable car il n’y a pas de rétro contrôle. Il est peu diffusé en France.

Thermo-oblitération par Celon

5/ LA THERMO-OBLITÉRATION PAR LASER

utilise une sonde laser introduite dans le tronc saphène par ponction sous le genou.

Des flashs de lumière laser sont appliqués tout au long du tronc veineux. La brûlure interne de la veine aboutit à son oblitération. C’est une technique qui n’est aussi réalisable que dans certaines conditions anatomiques. Cette procédure est plus simple et plus rapide mais aussi techniquement moins contrôlée. Elle est souvent assez douloureuse sur son trajet au niveau de la cuisse, surtout à partir du 3e ou 4e jour et dure parfois plus d’une semaine. Cela nécessite souvent la prise d’anti-inflammatoire.

Thermo-oblitération par laser

6/ LA THERMO-OBLITÉRATION PAR VAPEUR (SVS)

utilise les propriétés thermiques de la vapeur pour chauffer le tronc veineux par l’intérieur et obtenir la destruction de sa paroi par fibrose. La vapeur est produite dans un générateur et propulsée à l’extrémité d’un cathéter souple. Des micro pulses de vapeur sont injectés tous les 5 mm latéralement à l’extrémité d’un cathéter introduit dans le tronc veineux. C’est une technique “écologique“ puisqu’elle n’utilise aucun produit chimique mais simplement de la vapeur d’eau.

Elle n’est utilisable aussi que dans certaine condition anatomique de la veine car il faut pouvoir faire passer le cathéter dans la veine à traiter.

Thermo-oblitération par vapeur

7/ LA SCLÉROSE À LA MOUSSE SUR CATHÉTER

utilise les propriétés de la mousse de sclérosant pour traiter tout un tronc veineux pathologique en introduisant la mousse par un long cathéter qui est guidé dans le tronc à fermer sous contrôle écho-doppler. Cette technique est réalisée avec une toute petite anesthésie du point de ponction ou pendant une intervention. Elle est un peu moins efficace que les autres et nécessite parfois une sclérose écho-guidée en cabinet de consultation mais par contre elle est parfaitement indolore et laisse très peu de traces après l’opération.

Elle n’est aussi utilisable que dans certaines conditions anatomiques.

8/ LE CLARIVEIN™ OU MECHANOCHEMICAL ENDOVENOUS ABLATION (MOCA)

est un cathéter motorisé avec lequel on irrite l’intérieur de la veine par l’action d’une brosse rotative tout en injectant du produit sclérosant. Totalement indolore sans anesthésie locale il ne peut être utilisée que dans certaines circonstances anatomiques.

Clarivein varices

9/ LE SAPHEON VENASEAL™

Sapheon venasealutilise une sorte de « superglue » pour coller et fermer la paroi du tronc veineux. Les gouttes de colles sont injectées à l’extrémité du cathéter lors du retrait de celui-ci. Totalement indolore sans anesthésie locale il ne peut être utilisée que dans certaines circonstances anatomiques. Elle est par ailleurs très peu utilisée en France du fait de son prix.

Comme Closure, ces techniques ne servent pas à retirer les varices, elles permettent de fermer et de faire disparaître des troncs veineux pathologiques qui remplissent les varices.

La technique qui assure le meilleur compromis entre efficacité et traumatisme est Closure, c’est aussi celle qui est la plus précise, la moins douloureuse et la plus contrôlée. Le laser est un peu plus traumatisant, très efficace, un peu plus douloureux la semaine suivante. Une bonne connaissance des avantages et des inconvénients de chacune est nécessaire pour prendre la bonne décision. Cela nécessite un bilan anatomique écho-doppler très précis et un repérage échographique permanent pendant l’intervention.

Plusieurs appareils sont actuellement à notre disposition pour détruire les troncs saphène par des procédés utilisant la chaleur (de haut en bas sur la photo) :

  • le générateur radiofréquence “Celon“ (encore peu commercialisé)
  • le générateur radiofréquence “VNUS Closure“ (utilisé depuis 1998)
  • le générateur de vapeur hyperbare “SVS“
  • le générateur “Laser“ (utilisé sous de nombreuses formes depuis 10 ans).

Après ces techniques, il est nécessaire de faire un contrôle par écho-doppler dans la semaine suivant l’opération. Pour une bonne organisation, il est bon de prévoir un rendez-vous 2 à 8 jours après l’intervention chez le médecin qui vous a envoyé.

Les phlébectomies superficielles ou phlébectomie ambulatoires

varices phlebectomie superficielleC’est la seule partie de l’intervention qui retire les varices. Les phlébectomies sont indispensables et réalisées systématiquement. Elles consistent à enlever avec des petits crochets, par de multiples incisions de 1 ou 2 mm faites par une petite pointe de bistouri ou par une simple aiguille, l’ensemble des veines variqueuses visibles sous la peau. Le nombre moyen d’incisions est d’une vingtaine par intervention. La cicatrisation de ces micro-incisions est très esthétique.

La disparition de ces varices est définitive. L’intervention laisse très peu de traces comme le montre cette vue réalisée à la fin de l’opération. Les petites ecchymoses (bleus) disparaissent en quelques semaines.

 

La phlébectomie tri-vex

est une technique qui remplace la phlébectomie.

A l’aide d’une petite sonde rigide motorisée introduite sous la peau, les varices sont sectionnées, fractionnées et aspirées. Le repérage des varices s’effectue par transillumination en plaçant une petite source lumineuse sous la peau.

C’est une technique plus traumatisante et plus douloureuse que la phlébectomie superficielle et qui entraîne de nombreux hématomes. Elle ne peut se réaliser que sous anesthésie générale. Elle n’est indiquée que pour de très grandes surfaces de varices quand ni l’esthétique ni le confort ne sont une priorité.

varice phlebectomie tri vex

La sclérose peropératoire

permet pendant une opération de fermer une varice ou une veine malade inaccessible.

En effet, certaines veines malades ne sont accessibles chirurgicalement que par des ouvertures traumatisantes ; dans ce cas, une injection de produit sclérosant permet d’atteindre, pour les fermer et les faire disparaître, ces veines sans ouverture cutanée.

L'endoscopie sous-faciale

est une technique qui permet de couper les communications anormales entre les veines profondes et les varices superficielles en passant un tube dans la jambe par une petite incision (comme une c?lioscopie). Elle s’effectue sous anesthésie générale. Il n’y a qu’une seule incision de 2 cm sur le haut de la jambe. Cette technique concerne la maladie variqueuse compliquée de plaques dures, de taches brunes ou de plaie variqueuse cicatrisée.

L’embolisation des varices pelviennes

varice pelvienne embolisationpermet de traiter les veines pelviennes qui refluent vers la cuisse.

Ces varices de l’appareil gynécologique, parfois développées chez certaines femmes, surtout après plusieurs grossesses, ont tendance à descendre avec la pesanteur pour apparaître à la face interne des cuisses.

Ces varices peuvent être entièrement responsables de la totalité des varices du membre. L’embolisation est très efficace chez les femmes en activité génitale qui présentent des douleurs dans le bas-ventre ou sur le trajet des varices avant ou au début des règles, et qui ont des douleurs persistantes dans le bas-ventre à la fin ou après les rapports sexuels.

L’embolisation des varices pelviennes permet de faire disparaître ces douleurs dans 85 % des cas.

L’exploration de ces veines s’effectue en introduisant une petite sonde dans le système veineux par une simple piqûre comme une prise de sang au niveau de l’aine. Lorsque la veine responsable est reconnue, elle est fermée par l’intérieur à l’aide de petites spires métalliques. Ce geste peu douloureux, réalisé dans une salle de radiologie, ne nécessite pas d’anesthésie.

 

La méthode conservatrice de Chiva

est une méthode peu utilisée. Elle consiste à supprimer les points de fuite situés en haut des varices du membre en conservant des communications fonctionnelles vers le système profond situé plus bas sur le membre, de façon à assurer la vidange des varices. L’avantage est “écologique” (conservation possible de certaines veines variqueuses superficielles). Les inconvénients sont la récidive, le résultat incomplet inesthétique qui nécessite des traitements complémentaires.

La méthode Asval

varices methode asvalest une méthode d’exérèse qui privilégie l’ablation sélective des varices. Elle consiste à rechercher les endroits où la maladie (reflux, dilatation) est encore réversible. De fait, la suppression d’une branche malade (incontinente) permet souvent de restaurer la fonction du tronc auquel elle est connectée. Dans ces cas quelques phlébectomies pour enlever des varices permettent parfois de faire disparaître une dilatation ou un reflux sur le tronc. C’est une façon peu agressive de faire refonctionner un segment veineux incontinent. Cette méthode n’est malheureusement applicable que dans quelques cas et souvent au début de la maladie, elle nécessite une prise en charge régulière des patients.

Elle impose de faire des examens hémodynamiques écho-doppler très précis avant l’opération.

La chirurgie de la récidive

La récidive de varice est parfois induite par de nouvelles communications variqueuses entre la veine profonde et la veine superficielle au niveau de l’aine ou du creux du genou. Il est alors nécessaire de faire une nouvelle incision au voisinage de celle de l’ancienne crossectomie ou de faire un autre stripping sur une autre collatérale saphène devenue variqueuse.

Le traitement des récidives impose toujours d’associer plusieurs techniques : phlebectomies, traitement endovasculaire des troncs résiduels par radiofréquence ou laser, sclérose peropératoire.

La récidive peut être alimentée par une perforante, c’est-à-dire une communication anormale entre le système veineux et les varices superficielles au niveau de la cuisse. Dans ce cas, la technique idéale est de mettre en place des petites spires métalliques qui permettent d’obstruer la perforante. Ces petites spires métalliques sont introduites par cathétérisme avec une simple ponction au niveau du pli de l’aine. Une fois que la perforante est “fermée“ par l’intérieur, il est alors plus facile de faire l’ablation des varices et de scléroser la partie intermédiaire au niveau des varices qui ne sont plus remplies par la perforante.

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